Anda di halaman 1dari 6

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Calon Responden

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII
Kebidanan STIKes Prima Jambi semester VI, yang bermaksud mengadakan
penelitian :
Nama : Winda Triani
NIM : 2012 15401 246

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Pengetahuan Ibu


dan Peran Keluarga Tentang Pola Asuh Anak Down Syndrome di SDLB Negeri
Jambi Selatan Kota Jambi Tahun 2015”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan
akibat yang merugikan ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan dalam lembar kuesioner. Atas perhatian ibu, saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti

Winda Triani
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Peneliti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................
Umur :...........................

Saya bersedia menjadi responden yang akan digunakan dalam proposal

karya tulis ilmiah yang berjudul “Gambaran Pengetahuan Ibu dan Peran

Keluarga Tentang Pola Asuh Anak Down Syndrome di SDLB Negeri Jambi

Selatan Kota Jambi Tahun 2015”.

Demikian persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Responden

( )
LEMBAR KUESIONER
GAMBARAN PENGETAHUAN IBU DAN PERAN KELUARGA TENTANG
POLA ASUH ANAK DOWN SYNDROME DI SDLB NEGERI JAMBI
SELATAN KOTA JAMBI TAHUN 2015

A. Identitas Responden
Inisial responden : ………………………………….
Pendidikan : ………………………………….
Tanggal Pengamatan : ………………………………….

B. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan
pilihan Anda.
1. Suatu kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental pada
anak yang disebabkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom
disebut. . .
a. Down syndrome
b. Done syndrome
c. Down system
2. Yang harus dilakukan jika anak dengan down syndrome melakukan
kesalahan yaitu . . .
a. Merasa kecewa dengan tingkah lakunya
b. Membiarkannya dan menyuruh mengakui
kesalahannya
c. Memberikan nasihat dengan kata-kata yang
mudah dimengerti
3. Saat mengajari dan mengasuh anak dengan down syndrome,
hendaklah dalam keadaan . . .
a. Marah
b. Agak terlalu kurang perhatian
c. Rileks atau santai
4. Anak dengan kondisi down syndrome mengalami keterbelakangan . . .
a. Psikologis dan mental
b. Fisik dan mental
c. Psikologis dan fisik
5. Yang paling penting dalam memperhatikan dan mengasuh anak dengan
down syndrome yaitu. . .
a. Meningkatkan kesempatan bersosialisasi
b. Mencukupi kebutuhan gizinya
c. Mengikuti minat anak
6. Yang harus dilakukan orang tua dalam memberikan pola asuh kepada
anak dengan down syndrome yaitu . . .
a. Membebaskan anak belajar tentang berbagai
macam lingkungan
b. Jangan membiarkan anak bermain diluar
c. Melarang anak untuk memegan barang yang
bukan miliknya
7. Untuk menggali potensi luar biasa di dalam diri anak dengan down
syndrome, yang harus dilakukan orang tua adalah . . .
a. Melarang anak untuk melakukan kegiatan
b. Mengikuti minat anak
c. Memperhatikan semua tindakan yang
dilakukan anak
8. Untuk melatih respon anak dengan down syndrome agar dapat
membalas rangsangan yang diberikan yaitu . . .
a. Melakukan aktivitas yang banyak
b. Mengenalkan musik
c. Membatasi anak bermain
9. Cara mengatasi anak dengan down syndrome yaitu. . .
a. Memberikan terapi wicara
b. Membiarkan anak bermain sesuka mungkin
c. Mengajak anak pergi ke pasar
10. Tips untuk melewati masa-masa sulit dalam mengasuh anak yang
menderita down symdrome yaitu. . .
a. Menghindari mendengarkan musik pada anak dengan down
syndrome
b. Mencari informasi sebanyak-banyaknya tentang down
symdrome
c. Jarang melakukan komunikasi bersama anak down symdrome

C. Peran Keluarga
Berilah tanda chek list (√) pada kolom pernyataan di bawah ini sesuai
dengan jawaban responden

JAWABAN
No. PERNYATAAN
Ya Tidak
1 Keluarga sering mengajak anak down syndrome
untuk bermain
2 Keluarga selalu memberikan kasih sayang pada
anak
3 Keluarga memfokuskan anak untuk
mengembangkan bakat yang dimiliki
4 Keluarga mencari informasi tentang down
syndrome dari media massa atau media
elektronik
5 Keluarga pernah diberikan penyuluhan kesehatan
mengenai pola asuh anak dengan down
syndrome
6 Keluarga membantu mencari potensi apa yang
dimiliki oleh anak down syndrome
7 Keluarga dengan sabar menghadapi anaknya
yang mengalami down syndrome
8 Keluarga membawa anaknya mengunjungi dokter
secara rutin
9 Keluarga mencarikan sekolah yang cocok bagi
anak
10 Keluarga bergabung dengan komunitas orang tua
penyandang down syndrome