Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA KERAHASIAAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Jabatan :
Nomor Karyawan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Benar pernah bekerja di ……………………sejak tanggal….. sampai dengan tanggal …..


sebagai………..
2. Benar sejak tanggal ………. tidak lagi tercatat sebagai karyawan ………………… karena keluar
dengan alasan mengundurkan diri/dikeluarkan/pensiun *)
3. Sanggup menjaga kerahasiaan informasi maupun data yang saya ketahui dan / atau yang
saya miliki berkaitan dengan perusahaan ………………………… dengan tidak memberikan dan /
atau menyebarluaskannya kepada pihak-pihak yang tidak berkepentingan dan / atau pihak-
pihak lain yang dapat memanfaatkannya untuk kepentingan pribadi/kelompok yang
dapat/berpotensi merugikan perusahaan………………
4. Bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila saya
lalai atau dengan sengaja berbuat sesuatu yang mengakibatkan tersebarnya data dan atau
informasi milik perusahaan yang saya ketahui/miliki.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Surabaya,………………………….

Yang membuat pernyataan

Materai

……………………………………

*) Coret yang tidak dipilih