TINGKAT KECAMATAN FORMAT-1

KUESIONER PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN

TRADISIONAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Peserta diminta menjawab pertanyaan pada kolom yang tersedia.

IDENTITAS
Nama Keluarga Binaan :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1 Apakah ada pedoman asuhan mandiri kesehatan tradisional?
a. Ada (sebutkan)
b. Tidak ada
2. Untuk mendapatkan benih tanaman diperoleh dari?
a. Swadaya
b. Swasta (contoh : Perhutani, HKTI, CSR, dll)
c. Institusi Pemerintah (Dinas Pertanian, Dinas Kehutanan dan Lingkungan
Hidup, Bappeda, dll)
3. Apakah tersedia pendanaan pada kelompok keluarga binaan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur?
a. Swadaya masyarakat
 b. Ada bantuan dana

INDIKATOR PROSES
Petunjuk pengisian : Pilih Jawaban yang Saudara anggap benar
1. Apakah Saudara selalu mengikuti program pembinaan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur dari kader dengan teratur? (Lampirkan
Fotokopi Bukti Dukungan)
a. setiap 1 bulan sekali
b. setiap 3 bulan sekali
c. setiap 6 bulan sekali
d. setiap 1 tahun sekali
e. Tidak pernah sama sekali

2. Apakah Saudara memanfaatkan ramuan yang diolah sendiri dari tanaman

TOGA?
a. Memanfaatkan untuk diri sendiri
b. Memanfaatkan untuk keluarga
c. Memanfaatkan untuk kelompok binaan
d. Memanfaatkan untuk dijual

3. Keterampilan akupresur diperoleh dari?

a. belajar sendiri (menggunakan buku saku atau video)
b. mengikuti orientasi yang dilakukan oleh Puskesmas
4. Apakah Saudara sudah memanfaatkan akupresur?
a. untuk diri sendiri
b. untuk keluarga
c. untuk kelompok
5. Apabila Saudara tidak dapat mengatasi gangguan kesehatan ringan dengan
asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur, apa yang Saudara lakukan?
a. Ke Kader
b. Ke Puskesmas
c. Menggunakan cara lain selain asman

INDIKATOR OUTPUT
1. Berapa jenis tanaman obat yang ditanam dalam TOGA milik Saudara ?
2. Berapa jenis tanaman obat dalam TOGA yang ada pada Kelompok Asman
Saudara ?

3. Sebutkan cara memelihara TOGA yang Saudara miliki?

4. Sebutkan minimal 5 jenis tanaman obat beserta manfaat dan cara

penggunaannya?

5 Bagaimana langkah membuat ramuan untuk gangguan kesehatan ringan?

6 Sebutkan jenis gangguan kesehatan ringan yang dapat diatasi dengan asman
sesuai dengan buku petunjuk praktis?

7 Berapa jenis gangguan kesehatan ringan yang sudah pernah Saudara atasi
dengan asman?

8 Gangguan kesehatan apa yang sering Saudara atasi dengan Akupresur?