Anda di halaman 1dari 2

BORANG PEMERIKSAAN PREMIS PERMOHONAN

LESEN PEKEBUN KECIL

NAMA PEMOHON : JOHNNY SABANG ANAK TUGAU


NO. KAD PENGENALAN : 760413-13-5635
ALAMAT KEBUN : SUNGAI KURA, PAKAN, SARAWAK

TARIKH LAWATAN :
NO. TELEFON PEMOHON :

TANDATANGAN PEMOHON :

PENGESAHAN PEGAWAI PENILAI

SUMBER BIJI/ANAK BENIH : Bantuan MPOB


JUMLAH POKOK DITANAM : 900 pokok
LUAS KEBUN : 6.1 hektar
KOORDINAT KEBUN : 1.941173, 111.632080
TAHUN TANAMAN : 2015

KOMEN PEGAWAI PENILAI

TARIKH: TANDATANGAN:

LULUS TIDAK LULUS CATATAN

TARIKH: _________________________
LAKARAN PETA LOKASI KEBUN NAMA PEMILIK : JOHNNY SABANG ANAK TUGAU
NO.KAD PENGENALAN : 760413-13-5635
LOKALITI TANAH: SUNGAI KURA
Lokasi Kebun
Jalan Pakan- KOORDINAT GPS : 1.941173, 111.632080
Sarikei
DAERAH : PAKAN
BAHAGIAN : SARIKEI

TANDATANGAN:

Sepanjang pengetahuan saya sebagai Ketua Kampung/


Ketua Kaum di sini, tanah yang diusahakan oleh penama
di atas adalah tanah yang telah diwarisi secara turun-
temurun daripada moyang penama di atas.

COP DAN TANDATANGAN PENGESAHAN

Jalan Setubu

..........................................................................
(KETUA KAMPUNG,TUAI RUMAH)