Anda di halaman 1dari 10

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional


Keperawatan Hasil Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Defisit volume Setelah dilakukan NIC : Manajemen cairan
cairan, tindakan Aktivitas keperawatan
berhubungan keperawatan selama 1. Timbang berat badan
dengan 3 x 24 jam defisien setiap hari dan
Kehilangan cairan volume cairan monitor status pasien 1. Menimbang berat
melalui rute teratasi, dengan: 2. Jaga intake dan badan penting untuk
abnormal, NOC: asupan yang akurat mengetahui status
Ditandai dengan : Keseimbangan dan catat output kebutuhan cairan yang
 Penurunan cairan 3. Monitor status hidrasi akan diberikan.
turgor kulit Dipertahankan pada (membran mukosa, 2. Mencatat intake dan
 Penurunan 3 denyut nadi, dan output adalah untuk
haluaran urine Ditingkatkan pada 4 tekanan darah) mengetahui
 Membrane  1= sangat 4. Monitor hasil keseimbangan cairan
mukosa kering terganggu laboratorium yang yang masuk dan

 Peningkatan  2= banyak relevan (penurunan keluar

konsentrasi terganggu hematokrit, kadar 3. Melihat status hidrasi

urine  3= cukup urine) untuk mengetahui

 Haus terganggu 5. Monitor tanda-tanda tingkat kekurangan

 Kelemahan  4= sedikit vital cairan

terganggu 6. Berikan cairan IV 4. Hasil laboratorium

 5= tidak seperti yang dapat mencerminkan

terganggu ditentukan kandungan cairan dari

Dengan kriteria hasil: 7. Berikan cairan dalam plasma dan

Keseimbangan dengan tepat tubuh

cairan 1/2/3/4/5 8. Tingkatkan asupan 5. Kekurangan volume

 Tekanan oral (misalnya cairan dapat

darah memberikan sedotan, mempengaruhi


menawarkan cairan keseimbangan tanda-
 Keseimbanga
diantara waktu tanda vital
n inteke dan
makan) 6. Terapi IV line dapat
output
9. Konsultasikan membantu memenuhi
 Turgor kulit
dengan dokter jika kebutuhan cairan
 Kelembabpa
tanda-tanda secara cepat melalui
n membran
kekurangan cairan vena
mukosa
memburuk
 Berat jenis 10. Kolaborasi 7. Cairan yang tepat
urine pemberian obat dapat mengandung
 kehausan sesuai intruksi dokter elektrolit yang dapat
menjaga
Evidence based keseimbangan cairan
11. Pengaruh pemberian dalam tubuh
air kelapa muda 8. Meningkatkan asupan
terhadap tingkat oral untuk menjaga
status hidrasi cairan mukosa dan keadaan
tubuh setelah umum pasien
melakukan aktivitas 9. Pasien mendapatkan
olahraga terapi lanjut
12. Vit C mengurangi 10. Akan membantu
rasa haus proses penyembuhan
13. Berkumur dengan pasien
obat kumur rasa mint 11. Air kelapa dapat
dapat berpengaruh menjaga ion dan
terhadap rasa haus elektrolit cairan dalam
14. Pemantauan status tubuh
hidrasi pada pasien 12. Vit C akan
meliputi pemantauan merangsang reseptor
selama 24 jam sensasi rasa asam,
dengan menggunakan sehingga membawa
chart intake dan implus kepusat saliva
output di medula batang otak
15. Pengaruh dehidrasi sehingga mengurangi
oral berbasis beras rasa haus
terhadap anak diare 13. Rasa mint mengurangi
akut dehidrasi tidak rasa haus
berat 14. Melihat status derajat
keparahan kekurangan
volume cairan dalam
tubuh
15. Beras membantu
menahan dan
mengikat cairan
didalam tubuh
2. Nyeri akut b.d Setelah diberikan NIC: Manajemen nyeri
terputusnya intervensi keperawatan Aktivitas keperawatan:
kontinuitas jaringan selama 3 x 24 jam, 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui sejauh
diharapkan pasien nyeri komprehensif mana nyeri terjadi
mampu menunjukkan: meliputi lokasi, 2. Mengetahui keadaan
NOC: Nyeri Akut karakteristik, durasi, umum pasien
 Dipertahankan pada frekuensi,intensitas nyeri 3. Membantu pasien
4 dan faktor pencetus mengidentifikasi nyeri yang
 Ditingkatkan pada 5 2. Kaji tanda-tanda vital dialami agar dapat
 1= Berat 3. Gali bersama pasien meringankan dan
 2= Cukup berat faktor yang dapat mengurangi nyeri sampai
 3= Sedang menurunkan nyeri seperti pada kenyamanan yang
 4= Ringan kompres hangat/dingin diterima pasien

 5= Tidak ada 4. Evaluasi efektivitas 4. Untuk mengetahui

Dengan kriteria hasil tindakan pengontrolan tindakan yang nyaman

 Skala nyeri 1/2/3/4/5 nyeri yang pernah dilakukan bila nyeri muncul
digunakan sebelumnya. 5. Pengetahuan yang akan
5. Berikan informasi dirasakan membantu
mengenai penyebab nyeri mengurangi nyerinya dan
dan berapa lama nyeri akan dapat membantu
dirasakan mengembangkan
6. Kendalikan faktor 6. Lingkungan tenang akan
lingkungan tenang, batasi menurunkan stimulus nyeri
pengunjung, suhu ruangan, eksternal dan membatasi
pencahayaan pengunjung akan membantu
7.Ganti linen tempat tidur meningkatkan kondisi
bila diperlukan oksigen ruangan yang akan
8. Berikan posisi nyaman berkurang apabila banyak
ketika nyeri muncul yang berada di ruangan.
9. Ajarkan teknik distraksi 7. Memberikan rasa nyaman
pada saat nyeri 8. Untuk mengurangi atau
10. Dukung istirahat/tidur meringankan rasa nyeri
yang adekuat sampai pada tingkat yang
11. Lakukan manajemen dapat diterima pasien
sentuhan 9. Distraksi dapat
12. Dukung istirahat/tidur menurunkan stimulus
yang adekuat untuk internal
membantu penurunan nyeri 10. istirahat yang cukup
13. Berikan individu dapat membantu kondisi
penurun nyeri yang optimal pasien
dengan peresepan 11. Manajemen sentuhan
analgesic pada saat nyeri berupa
14. Gunakan tindakan sentuhan dukungan
pengontrol nyeri sebelum psikologis dapat membantu
nyeri bertambah berat menurunkan nyeri.
15. Mulai dan modifikasi kepatuhan pasien terhadap
tindakan pengontrol nyeri rencana terapeutik.
berdasarkan respon pasien 12. Istirahatkan secara
fisiologis akan menurunkan
kebutuhan oksigen untuk
memenuhi metabolisme
basal.
13. Analgesik memblok
lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang.
14. Antisipasi lebih awal
dapat mengurangi tingkatan
gejala yang berkelanjutan
15. Beberapa cara
mengatasi nyeri membantu
secara spesifik terhadap
kondisi pasien
3. Intoleransi Aktifitas Setelah diberikan SIKI : Manajemen
b.d intervensi keperawatan Energi
ketidakseimbangan selama 3 x 24 jam, Tindakan :
antara suplai dan diharapkan pasien 1. Identifikasi gangguan 1. Fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen mampu menunjukkan: fungsi tubuh yang terganggu
 SLKI : Toleransi mengakibatkan mengakibatkan sistem
Aktifitas kelelahan sirkulasi menjadi kurang
 Dipertahankan pada 2. Monitor kelelahan fisik berfungsi
4 dan emosional 2. Tanda-tanda tertentu
 Ditingkatkan pada 5 3. Monitor pola dan jam perlu dikaji untuk
 5 = Meningkat tidur intervensi secara
 4 = Cukup 4. Monitor lokasi dan berkesinambungan
Meningkat ketidaknyamanan 3. Istirahat yang teratur
 3 = Sedang selama melakukan membantu perbaikan

 2 = Cukup aktifitas kondisi pasien secara

menurun 5. Sediakan lingkungan signifikan

 1 = Menurun nyaman dan rendah 4. Beberapa hal terkait

Dengan kriteria hasil stimulus (mis. Cahaya, dengan peningkatan

1/2/3/4/5 suara, kunjungan)


 Keluhan lelah 6. Lakukan latihan kondisi kesehatan secara
 Perasaan lemah rentang gerak pasif dan berkelanjutan
 Saturasi oksigen aktif 5. Kondusifitas dan

 Kekuatan tubuh 7. Anjurkan tirah baring keharmonisan


bagian bawah 8. Anjurkan melakukan lingkungan membantu

 Kekuatan tubuh aktifitas secara perbaikan kondisi

bagian atas bertahap kesehatan klien

 Kemudahan dalam 9. Anjurkan 6. Melatih otot-otot agar

melakukan aktifitas menghubungi perawat tidak kaku dan

sehari-hari jika tanda dan gejala melancarkan pergerakan


kelelahan tidak secara bertahap
berkurang 7. Istirahat membantu
10. Ajarkan strategi perbaikan kondisi
koping untuk kesehatan
mengurangi kelelahan 8. Aktifitas tertentu dapat
11. Kolaborasi dengan ahli dilakukan demi
gizi tentang cara perbaikan respon
meningkatkan asupan kesehatan
makanan 9. Kelelahan tertentu
membutuhkan
penanganan lebih lanjut
oleh paramedis
10. Pertahanan klien dalam
mengotrol kelelahan
dapat mencegah
terjadimya kondisi yang
memburuk
11. Asupan makanan yang
baik membantu
perbaikan kondisi
kesehatan
4. Hambatan Setelah diberikan NIC: Peningkatan
mobilitas fisik b.d intervensi latihan : Latihan
ketidakbugaran keperawatan, kekuatan
fisik diharapkan pasien Aktivitas
mampu Keperawatan:
menunjukkan: 1. Kaji keterbatasan 1. Menentukan batas
NOC: Pergerakan gerak sendi gerakan yang akan
 Dipertahankan 2. Kaji motivasi klien dilakukan
pada 2 untuk
 Ditingkatkan pada mempertahankan 2. Motivasi yang tinggi
4 pergerakan sendi dari pasien dpt
 1= Sangat 3. Jelaskan melancarkan latihan
terganggu alasan/rasional 3. Agar pasien beserta
 2= Banyak pemberian latihan keluarga dapat
terganggu kepada pasien/ memahami dan
 3= Cukup keluarga mengetahui
terganggu 4. Monitor lokasi alasanpemberian

 4= Sedikit ketidaknyamanan latihan

terganggu atau nyeri selama 4. Agar dapat

 5= Tidak aktivitas memberikan

terganggu 5. Lindungi pasien dari intervensi secara tepat

Dengan kriteria hasil cedera selama latihan 5. Cedera yg timbul

Keseimbangan 6. Bantu klien ke posisi dapat memperburuk

Koordinasi yang optimal untuk kondisi klien

Cara berjalan latihan rentang gerak 6. Memaksimalkan

Gerakan otot 7. Anjurkan klien untuk latihan

Gerakan sendi melakukan latihan 7. ROM dapat

Berjalan range of motion mempertahankan


secara aktif jika pergerakan sendi
memungkinkan 8. ROM pasif dilakukan
8. Anjurkan untuk jika klien tidak dapat
melakukan range of melakukan secara
motion pasif jika mandiri
diindikasikan 9. Meningkatkan harga
9. Beri reinforcement diri klien
positif setiap
kemajuan klien
5. Ansietas b.d krisis Setelah diberikan SIKI : Reduksi Ansietas
situasional intervensi keperawatan Tindakan :
selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi saat tingkat 1. Pengkajian dalam
diharapkan pasien ansietas berubah kecemasan diperlukan
mampu menunjukkan: 2. Identifikasi untuk tindakan
 SLKI : Tingkat kemampuan selanjutnya yang akurat
Ansietas mengambil keputusan 2. Keputusan terbaik sangat
 Dipertahankan pada 3. Monitor tanda-tanda menentukan apa yang
4 ansietas (verbal dan akan terjadi pada kondisi
 Ditingkatkan pada 5 non verbal) yang akan datang
 1= Meningkat
 2= Cukup 4. Pahami situasi yang 3. Observasi terhadap
Meningkat membuat ansietas kecemasan pasien
 3= Sedang 5. Motivasi membantu menganalisis
 4= Cukup mengidentifikasi status kondisi pasien
menurun situasi yang memicu 4. Hal tertentu dapat
 5= Menurun kecemasan memicu kecemasan tak

Dengan kriteria hasil 6. Anjurkan terduga

1/2/3/4/5 mengungkapkan 5. Beberapa hal perlu

 Verbalisasi perasaan dan persepsi diberitahu agar dapat

kebingungan 7. Latih kegiatan memahami cara

 Verbalisasi pengalihan untuk mengatasi kecemasan

khawatir akibat mengurangi dengan cara–cara

kondisi yang ketegangan tertentu

dihadapi 8. Latih penggunakan 6. Diperlukan suatu dialog

 Perlaku gelisah mekanisme pertahanan yang dapat membantu


diri yang tepat meringankan beban
 Perilaku tegang
9. Latih teknik relaksasi sehingga meminimalisir
kolaborasi kondisi kecemasan
10. Kolaborasi pemberian 7. Aktifitas tertentu
obat antiansietas membantu mengurangi
11. Diskusikan kecemasan
perencanaan realistis 8. Koping yang baik dapat
tentang peristiwa yang mengontrol diri dari
akan datang kecemasan
9. Relaksasi tertentu
mengurangi kecemasan
10. Obat-obatan diperlukan
dalam mengurangi
kecemasan
11. Rencana tertentu dapat
membantu memperjelas
situasi sehingga
meminimalisir
kecemasan
6. Resiko syok b.d Setelah diberikan SIKI : Pencegahan Syok
penurunan cairan
intervensi keperawatan Tindakan :
intravaskuler
selama 3 x 24 jam, 1. Monitor status 1. Penurunan fungsi
diharapkan pasien kardiopulmonal kardiopulmonal
mampu menunjukkan: 2. Monitor status oksigen merupakan indikasi
 SLKI : Tingkat Syok terjadinya syok
 Dipertahankan pada 3. Monitor tingkat 2. Pengontrolan akan
4 kesadaran dan respon terjadinya syok
 Ditingkatkan pada 5 pupil 3. Pencegahan terhadap
 5 = Meningkat 4. Berikan oksigen untuk kondisi yang memburuk
 4 = Cukup mempertahankan pada klien
Meningkat saturasi oksigen >94% 4. Oksigen membantu
 3 = Sedang 5. Jelaskan kadar saturasi agar stabil

 2 = Cukup penyebab/faktor risiko 5. Klien dapat memahami

menurun syok masalah kesehatannya

 1 = Menurun 6. Jelaskan tanda dan 6. Klien dapat

Dengan kriteria hasil gejala awal syok mengantisipasi kondisi

1/2/3/4/5 7. Anjurkan kesehatannya sendiri

 Kekuatan nadi memperbanyak asupan 7. Cairan tertentu dapat

 Output urine cairan oral membantu perbaikan


8. Kolaborasi kondisi pasien
 Tingkat kesadaran
pemberikan obat 8. Obat-obatan tertentu
 Saturasi oksigen
SIKI : Pemantauan dapat mempercepat
cairan perbaikan kondisi klien
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi 1. Mengantisipasi
2. Monitor frekuensi terjadinya syok
nafas 2. Mendeteksi adanya
3. Monitor frekuensi masalah kesehatan paru
tekanan darah klien
4. Monitor hasil 3. Mendeteksi adanya
pemeriksaan serum masalah kesehatan
5. Monitor intake dan jantung klien
output cairan 4. Mengetahui adanya
6. Identifikasi tanda- masalah pada sirkulasi
tanda hipovolemia 5. Mengidentifikasi adanya
7. Atur interval waktu masalah keseimbangan
pemantauan sesuai cairan pada klien
dengan kondisi pasien 6. Mempersiapkan tindakan
8. Dokumentasikan hasil segera ketika syok timbul
pemantauan 7. Rentan observasi tertentu
membantu kesehatan
klien secara
berkesinambungan
8. Catatan perkembangan
klien membantu tindakan
selanjutnya yang akan
dilakukan
7. Resiko infeksi b.d Setelah diberikan SIKI : Pencegahan
insisi luka operasi intervensi keperawatan Infeksi
selama 3 x 24 jam, Tindakan :
diharapkan pasien 1. Monitor tanda dan 1. Mencegah tejadinya
mampu menunjukkan: gejala infeksi lokal dan perburukan kondisi
 SLKI : Tingkat sistemik kesehatan
Infeksi 2. Batasi jumlah 2. Lingkungan memiliki
 Dipertahankan pada pengunjung batas oksigen tertentu
4 3. Berikan perawatan 3. Pencegahant terhadap
 Ditingkatkan pada 5 kulit pada area edema infeksi
 5 = Meningkat 4. Cuci tangan sebelum 4. Pengendalian infeksi
 4 = Cukup dan sesudah kontak secara
Meningkat dengan pasien dan berkesinambungan
 3 = Sedang lingkungan pasien 5. Meminimalisir resiko

 2 = Cukup 5. Pertahankan teknik terinvasi hal-hal yang

menurun aseptik pada pasien tidak diinginkan

 1 = Menurun berisiko tinggi 6. Pengetahuan

Dengan kriteria hasil 6. Jelaskan tanda dan memberikan

1/2/3/4/5 gejala infeksi penerangan kepada

 Kebersihan tangan 7. Ajarkan cara mencuci klien

 Kebersihan badan tangan dengan benar 7. Teknik yang tepat


8. Ajarkan cara membantu
 Nafsu makan
memeriksa kondisi pengendalian infeksi
 Drainase purulen
luka atau luka operasi yang tepat
 Cairan berbau
9. Anjurkan 8. Beberapa hal terkait
busuk
meningkatkan asupan dengan kondisi
 Sputum berwarna
cairan kesehatan berfungsi
hijau
10. Kolaborasi pemberian dalam pengontrolan
 Periode malaise
imunisasi, jika perlu luka
9. Cairan membantu
meningkatkan kondisi
kesehatan
10. Vaksin diperlukan demi
pencegahan secara lebih
komprehensif
8. Resiko konstipasi Setelah diberikan NIC : Manajemen
b.d agen intervensi keperawatan Saluran Cerna

pencedera selama 3 x 24 jam, 1. Catat tanggal BAB 1. Mengetahui kondisi


terakhir fungsi eliminasi fekal
farmakologis
diharapkan pasien 2. Monitor bising usus berdasarkan defekasi
Batasan mampu menunjukkan: 3. Instruksikan pasien terakhir

karakteristik : NOC: Eliminasi Usus untuk mengkonsumsi 2. Adanya peningkatan


 Dipertahankan pada makanan tinggi serat dan penurunan bising
 Tidak dapat
4 dengan cara tepat usus merupakan
defekasi
 Ditingkatkan pada 5 4. Berikan cairan hangat indikator baik/buruknya
 Peningkatan
 1= Sangat setelah makan fungsi eliminasi fekal
tekanan
terganggu 5. Memberikan terapi 3. Melancarkan sistem
intraabdomen
 2= Banyak cairan yang adekuat pencernaan
 Sering flatus terganggu 6. Anjurkan pasien untuk 4. Cairan hangat
 Mengejan saat  3= Cukup mobilisasi atau membantu melunakkan
defekasi terganggu aktifitas pasif dan aktif makanan sehingga kerja
 Adanya feses  4= Sedikit 7. Berkolaborasi dalam usus lebih mudah
lunak, seperti terganggu pemberian laxatif 5. Cairan tertentu

pasta di dalam  5= Tidak sesuai indikasi membantu proses

terganggu 8. Ajarkan pasien defekasi menjadi


rektum
Dengan kriteria hasil mengenai makanan- terbantu
 Rasa penuh
 Pola eliminasi makanan tertentu yang 6. Pergerakan membantu
rektal
 Kemudahan BAB membantu mendukung agar eliminasi tetap
 Feses keras
 Kontrol gerakan keteraturan aktivitas lancar
dan berbentuk usus 7. Melunakkan eliminasi
usus
 Anoreksia 9. Catat masalah BAB feses
 Pengeluaran feses
 Darah merah yang sudah ada 8. Asupan makanan yang
tanpa bantuan
pada feses sebelumnya, BAB baik membantu
 Sakit kepala rutin, dan penggunaan memperlancar kinerja
 Perkusi laksatif usus

abdomen 10. Anjurkan anggota 9. Dokumentasi


pasien/keluarga untuk diperlukan untuk
pekak
mencatat warna, mendukung kondisi
 Muntah
volume, frekuensi, dan yang akan datang
 Keletihan
konsistensi tinja 10. Kondisi feses tertentu
 Distensi
mengindikasikan jenis
abdomen gangguan tertentu
 Nyeri saat
defekasi