INSTRUMEN KUISIONER

Pemetaan Pasar Desa Di Kabupaten Blitar

Tahun 2019

PASAR DESA : .....................................................

DESA : .....................................................

KECAMATAN : .....................................................

KERJASAMA:
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN BLITAR

DENGAN

FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

1
 PROFIL PASAR DESA

Data Umum
1 Nama Pasar
2 Berdiri Tahun
3 Desa
4 Kecamatan
5 Kabupaten
6 Contact Person
7 Nomor Telepon

Status Tanah
1 Kepemilikan Tanah
2 Luas Lahan Pasar
3 Titik Koordinat Lokasi
4 Bukti status tanah

Kebijakan Pemerintah Desa

1 Kebijakan Pemerintah
Desa tentang Pasar Desa 1. .......................................................................................
(legalitas)
2. .......................................................................................
3. .......................................................................................
4. .......................................................................................
5. .......................................................................................
2 Pengembangan SDM Ada / Tidak
pengelola Pasar Desa Sebutkan : .............................................................................
...............................................................................................

Organisasi Pasar Desa

1 Landasan kerja Organisasi Pasar
Desa 1. ............................................................................

2. ............................................................................

3. ............................................................................

4. ............................................................................

5. ............................................................................

2
2 AD/ART Pasar Desa
Sebutkan ..................................................................
3 Struktur Organisasi
5 SDM Pengelola Pasar
6 Rangkap Jabatan pengelola pasar
7 Sumber Dana Pasar Desa untuk
pembangunan, pengadaan dan
Ada/Tidak
1. Pelindung/Penasehat : ............................................
No. HP : ................................................................
2. Pengawas : ...........................................................
No. HP : ................................................................
3. Kepala Pasar Desa : ...............................................
No. HP : ................................................................
4. Administrasi dan Keuangan
Seksi :
a. Retribusi : .......................................................
No. HP : ................................................................
b. Keamanan : .....................................................
No. HP : ................................................................
c. Kebersihan : ....................................................
No. HP : ................................................................
d. Parkir : ............................................................
No. HP : .................................................................
1. Kepala Pasar Desa
Pendidikan Terakhir : ..........................................
2. Administrasi dan Keuangan
Pendidikan Terakhir : ..........................................
3. Retribusi
Pendidikan Terakhir : ..........................................
4. Keamanan
Pendidikan Terakhir : ..........................................
5. Kebersihan
Pendidikan Terakhir : ..........................................
6. Parkir
Pendidikan Terakhir : ..........................................
Ada/Tidak Sebutkan ......................................
SUMBER DANA 2017 2018 2019
1. Dana Mandiri Pasar
3
 kegiatan 2. Alokasi Dana Desa

Nb. Dalam Ribuan 3. Dana Desa

4. Pedagang
5. Sumber lain a. Pusat Rp.
b. Provinsi Rp.
c. Kabupaten Rp.
8 Akses Permodalan Pedagang a. Bank Umum
b. Koperasi Simpan Pinjam
c. LKM
d. Arisan
e. BUMDesa

A. Administrasi Pasar Desa

1. Administrasi Pengelola a. Ada dan lengkap
b. Ada tidak lengkap
c. Tidak ada
2. Buku Inventaris Aset Pasar Desa a. Ada dan terisi rutin
b. Ada tapi tidak terisi rutin
c. Tidak ada
3. Buku Administrasi Agenda Surat a. Ada dan terisi rutin
b. Ada tapi tidak terisi rutin
c. Tidak ada
4. Buku Tamu a. Ada dan terisi rutin
b. Ada tapi tidak terisi rutin
c. Tidak ada
5. Buku Daftar Pedagang a. Ada dan terisi rutin
b. Ada tapi tidak terisi rutin
c. Tidak ada
6. Administrasi Keuangan a. Ada dan terisi rutin
b. Ada tapi tidak terisi rutin
c. Tidak ada
7. Rekening Pasar a. Ada dan tercetak rutin
b. Ada dan tidak tercetak rutin
c. Tidak ada

B. Pengelolaan Pasar Desa

1. Sistem kepemilikan toko/kios,
lapak dsb ...........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

4
2. Waktu sewa/hak pakai
3. Mekanisme (prosedur)
sewa/kontrak toko/kios, lapak
dsb
4. Besaran sewa/kontrak
5. Retribusi stand
6. Retribusi bongkar muat
7. Retribusi parkir
8. Retribusi toilet
9. Retribusi lainnya
10. Pemasangan iklan
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dasar hukum.......................................................................
Rp. ......................................................................................
Dasar hukum.......................................................................
Rp. ......................................................................................
Dasar hukum.......................................................................
1. Sepeda Motor Rp. ...................................................
2. Sepeda Rp. .............................................................
3. Mobil/R4 Rp. ..........................................................
Dasar hukum.......................................................................
Rp..............................
Dasar hukum.......................................................................
Retribusi Listrik Rp. ...................................../bulan
Retribusi Kebersihan Rp. ........................../bulan
Dasar hukum.......................................................................
Rp. ........................................
Dasar hukum.......................................................................
5
11. Pendapatan lainnya
Rp. ........................................
Dasar hukum.......................................................................
12. Apakah Pasar Desa sudah Sudah/Belum
menjadi unit usaha BUM Desa
Jelaskan ......................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................
13. Mekanisme pengelolaan
Pendapatan Pasar Desa ............................................................................................
(Sebutkan dasar hukumnya)
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
14. Total Pendapatan Pasar Desa
1. Tahun 2017 Rp.
2. Tahun 2018 Rp.
3. Tahun 2019 (Juni) Rp.
15. Alokasi pendapatan pasar
a. APBDes (PADes) Rp.
desa
b. Pengembangan pasar Rp.
c. Kegiatan Sosial Rp.
d. Lainnya Rp.
16. Kerjasama dengan pihak ketiga Ada/Tidak
Jika ada, sebutkan ...............................................
17. Jenis dan waktu operasional Jenis Waktu Operasional
pasar desa
a. Harian
b. Mingguan
c. Pasaran
d. Lainnya

C. Pedagang dan Komoditas Barang Dagangan

1. Jumlah pedagang

2. Asal desa pedagang

Dari dalam Desa............ % dan Luar desa...........%
3. Organisasi pedagang/ Ada/Tidak.
paguyuban pedagang Jika ada sebutkan legalitasnya ................................

6
4. Struktur Paguyuban a. Ketua : HP
b. Sekretaris : HP
c. Bendahara : HP
d. ……………….. : HP
e. ……………….. : HP
f. ……………….. : HP
5. Komoditas barang dagangan a. Sembako
b. Daging dan ikan
c. Buah dan sayur mayur
d. Alat rumah tangga
e. Kain dan pakaian
f. Kosmetik
g. Elektronik
h. Alat pertanian
i.
j.
k.
l.
6. Pasar Hewan
Ada / Tidak
Jenis Jumlah
a. Pedagang unggas
b. Pedagang sapi
c. Pedagang kambing
d.
e.

D. Infrastruktur Pasar Desa

1. Bangunan Pasar Desa
2. Kantor Pasar
a Toko/ruko ........ unit
b Kios ........ unit
c Los/blok ........ unit
d Lapak ........ unit
e lesehan ........ unit
Jumlah seluruhnya ........ unit
a ada, tersendiri, memadai
b ada, tersendiri, tidak memadai
c ada bergabung dengan ruangan
lain

7
 3. Fasilitas Kantor Pasar a Meja ........ unit
b Kursi ........ unit
c Almari arsip ........ unit
d Brankas ........ unit
e Komputer & printer ........ unit
f Mesin ketik ........ unit
g lainnya ........ unit
4. Sanitasi Pasar a Kamar Mandi/ Toilet ........ unit
b Saluran pembuangan air didalam ........ unit
pasar
c Sumber Air Bersih ........ unit
d Wastafel /fasilitas cuci tangan ........ unit
5. Pengelolaan Sampah a Tempat sampah ........ unit
b Gerobak sampah ........ unit
c TPS ........ unit
d Petugas sampah ........ org
6. Alat Pengolah Sampah Ada / Tidak
Sebutkan :
7. Volume sampah per bulan …………………. M3
8. Mekanisme pengelolaan
sampah: (tulis ............................................................................................
mekanismenya mulai dari
............................................................................................
sampah ditingkat
pedagang sampai pd TPS) ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
9. Tempat Parkir a. Ada, lahan sendiri, memadai
b. Ada, lahan sendiri, tidak memadai
c. Ada, bukan lahan sendiri
10. Tempat Bongkar Muat a. Ada tempat khusus
b. Ada menyatu dengan lahan parkir
c. Tidak ada
11. Pengelolaan Parkir & a. Dikelola penuh oleh pengelola pasar
Bongkar Muat
b. Dikerjasamakan dengan pihak ketiga
c. Dikelola oleh masyarakat sekitar pasar

8
 12. Tempat Ibadah : a. Ada dan berada dalam lingkungan pasar
Musholla / gereja
b. Ada dan berada diluar lingkungan pasar
c. Tidak ada
13. Keamanan / Pos a. Ada pos,dan memiliki peralatan keamanan
Keamanan
b. Ada petugas, ada pos
c. Ada pos tapi tidak ada petugas
d. Ada petugas tapi tidak punya pos
14. Pemadam Kebakaran a. Ada dan memadai
b. Ada tapi tidak memadai
c. Tidak ada pemadam kebakaran
15. Sarana Informasi a. Ada dan memadai (papan informasi, loud
speaker dll)
b. Ada tapi tidak memadai
c. Tidak ada sarana informasi
16. Sarana pasar hewan a. Ada dan memadai
b. Ada tapi tidak memadai
c. Tidak ada sarana pasar hewan

 Permasalahan yang dihadapi dalam pengelolaan pasar desa ?

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nb : Pengambilan dokumentasi pasar desa meliputi : pasar desa tampak depan, kantor pasar desa,
fasilitas umum, aktifitas pedagang

Kami menyatakan bahwa data yang disampaikan adalah benar sesuai dengan kondisi lapang
Kepala Desa Responden/ Enumerator,
Pengurus Pasar Desa

Pengesahan
Tgl. ...........

(tera stempel, tandatangan dan Nama Responden)