Nama Responden : Enumerator :

Nomer KK : Tanggal :
RT/RW : Tanda tangan :
Kelurahan :
I. Identitas Anggota Keluarga

No Nama Jenis Status Hubungan Usia pendidikan Pekerjaan Penyakit yang dialami 3 Upaya Pengobatan
Kelamin Perkawinan Anggota bulan terakhir Pd penyakit
Keluarga
 II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama kepala keluarga :.................

2. A. Jumlah anggota keluarga :
b. Jumlah anggota keluarga diwawancara :
c. Jumlah anggota keluarga dewasa (usia ≥ 15 tahun) :
d. Jumlah anggota keluarga usi 10 –54 tahun :
e. Jumlah anggota keluarga usia 12- 59 bulan :
f Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :

3. Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah

1. Ya
2. Tidak

4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, Sumur Pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung )
1. Ya
2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga dll

5. Apakah tersedia jamban keluarga ?

1. Ya
2. Tidak

6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset/leher angsa) ?

1. Ya
2. Tidak (cemplung)
7. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat
(Schizoprenia) ?
1. Ya
2. Tidak
8. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut minum obat gangguan jiwa berat
secara teratur ?
1. Ya
2. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung
1. Ya
2. Tidak
 III. GANGGUAN KESEHATAN

Berlaku untuk semua umur

1. Apakah saudara Mempunyai kartu jaminan Kesehatan/JKN
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah Saudara Merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/Kadang-kadang)
2. Tidak (Tidak/Sudah berhenti)

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun

3. Apakah Saudara biasa buang air besar dijamban ?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah saudara biasa mengunakan air bersih ?
1. ya
2. Tidak
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB) Paru?
1. ya
2. Tidak
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (Selama 6 bulan)?
1. ya
2. Tidak
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala :
dahak bercampur darah/batuk berdarah,Berat badan menurun/berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
1. ya
2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/Hipertensi ?
1. ya
2. Tidak
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi /hipertensi secara teratur
?
1. ya
2. Tidak
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. ya
2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1. Sistolik (mmHg)
b.2 Diastolik (mmHg)
Berlaku untuk anggoka keluarga wanita berstatus Menikah (10 -54 tahun) dan tidak hamil atau
anggota keluarga laki-laki berstatus menikah usia > 10 tahun
11. Apakah saudara mengikuti alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencaya?
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7- 23 bulan

13. Apakah Bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi asi eksklusif ?
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan

14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT – HB2, DPT –HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2- 59 bulan

15. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya
2. Tidak
16. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal?
Bila ada apakah sebab kematiannya? Usia? Jenis kelamin?

1. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat d. Praktik mandiri
b. Obat warung e. RS/Puskesmas
c. Pengobatan alternatif f. Lain-lain....................................

2. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

NO INDIKATOR KELUARGA SEHAT

A Program Gizi, Kesehatan Ibu dan Anak

1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin difasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 Bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
B Pengendalian penyakit Menular dan Tidak Menular
6 Penderita penyakit TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
C Perilaku dan Kesehatan Lingkungan
9 Tidak ada keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki / memakai jamban sehat
12 Kelaurga menjadi anggota JKN/Asuransi kesehatan lain
. (Pedoman Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Tatanan Rumah Tangga, DKK Semarang)

Kesehatan Ibu dan Anak

3. Keluarga yang merupakan PUS
Apa saat ini Jika tidak hamil, Pada kehamilan terakhir (5 tahun terakhir), status ANC
sedang hamil? apakah megunakan
kontrasepsi ? Melakukan ANC Tempat ANC Tempat
Melahirkan
a. Ya a. Tidak c. ya a. Bidan a. Praktek Bidan
b. Tdk b. Ya : d. tidak b. Dokter b. Puskesmas
- Suntik 1 bulan c. Puskesmas c. Rumah sakit
- Suntik 3 bulan d. Dokter
- Implant Spesialis
- IUD
- Steril /MOW
- Steril/ MOP

4. Anggota keluarga yang ada balitanya

 Asi Ekslusif Jenis MP ASI pertama Imunisasi
yang diberikan
a. Ya a. bubur susu a. Sesuai jadwal/lengkap
b. tddk b. lainnya..... b. Tidak lengkap

5. GAMBARAN Umum Wilayah

1. Kependudukan
a. Jumlah penduduk c. Penduduk perempuan
b. Penduduk laki-laki d. Jumlah KK
2. Batas Wilayah Desa
a. Utara c. Selatan
b. Timur d. Barat
3. Luas Wilayah
4. Jumlah Dusun
a. Berapa dusun
b. Berapa RW
c. Berapa RT
5. Jumlah penduduk tiap RT dan RW, komposisi penduduk dan Jumlah KK
6. Prosentase Mata pencaharian penduduk
7. Prosentase Pendidikan Penduduk
8. Penghasilan rata-rata
6. Gambaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah yang bersangkutan
1. Jumlah fasilitas kesehatan : 6. Jumlah kader :
2. Dokter : 7. Posyandu :
3. Bidan : 8. Klinik Pratama :
4. Mantri/ perawat : 9. Klinik bersalin
5. Apotik :
: