DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SEBABI
Jln. Jend. Sudirman Km 87 Kec. Telawang Kode Pos 74353
Telp : 081349180821 Email : puskesmas_sebabi@yahoo.co.id

NAMA :

ALAMAT :

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

Salam Hangat dari Puskesmas Sebabi Kecamatan Telawang Kabupaten Kotawaringin Timur.

Terima kasih telah melakukan kunjungan ke Puskesmas Sebabi, dalam rangka meingkatkan
standar kualitas pelayanan serta fasilitas Puskesmas Sebabi, kami sangat berterima kasih
apabiila bapak/ibu/saaudara(i) dapat sedikit meluangkan waktu yang berharga untuk
menyampaikan saran dan kesan selama kunjungan di Puskesmas sebabi.

Berikan tanda √ pada jawaban yang dipilih :

No Pernyataan Ya Tidak
.

1. Apakah bapak/ibu/saudara(i) pernah berkunjung ke Puskesmas Sebabi?

2. Menurut bapak/ibu/saudara(i) apakah jenis layanan yang disediakan di

Puskesmas Sebabi sudah sesuai dengan harapan bapak/ibu/saudara(i) ?
3. Apakah bapak/ibu/saudara(i) sudah mengetahui bahwa Puskesmas Sebabi
menyediakan rawat inap dan pelayanan untuk bersalin?
4. Apakah bapak/ibu/saudara(i) mengetahui jenis layanan apa saja yang
tersedia diii Puskesmas Sebabi?
5. Saat ini Puskesmas Sebabi sedang menyediakan pemeriksaan IVA tes.
Menurut bapak/ibu/saudara(i) perlukah pelayanan ini disediakan !
6. Saaat ini Puskesmass Sebabi sedang mempersiapkan layanan konsultasi
terpadu berupa layanan konsultasi gizi, layanan penyuluhan kesehatan,
promosi kesehatan. Menurut bapak/ibu/saudara(i) perlukah layanan
konsultasi ini disediakan !
7. Menurut bapak/ibu/saudara(i) perlukah Puskesmas Sebabi menyediakan
pelayanan POSBINDU !
8. Menurut bapak/ibu/saudara(i) perlukah puskesmas sebabi menyediakan
pelayanan ibu hamil !
9. Menurut bapak/ibu/saudara(i) perlukah Puskesmas Sebabi menyediakan
pelayanan senam prolanis !
10. Menurut bapak/ibu/saudara(i) perlukah Puskesmas Sebabi menyediakan
pelayanan berupa kunjungan rumah jika diperlukan !

Apa saja jenis layanan yang pernah bapak/ibu/saudara(i) manfaatkan di Puskesmas Sebabi ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............

Apakah usulan bapak/ibu/saudara(i) untuk jenis layanan yang perlu ditambahkan di Puskesmas
Sebabi ? Jika ada mohon untuk dituliskan !
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............

Adakah usulan dari bapak/ibu/saudara(i) untuk Puskesmas Sebabi? Jika ada mohon untuk
dituliskan !
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............