IDENTITAS PASIEN Informasi Tentang RUMAT :

No MR : CPH. 0083. 18
Tanggal Masuk : 27 November 2018

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Omon
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia / Tanggal Lahir : 83 Tahun
4. Agama : Islam
5. Status : Menikah
6. Pekerjaan : pedagang
7. Alamat dan No. Telp : Jl. Kav. Perkebunan II, RT/RW 005/006, kel.
Panunggangan Barat, Cibodas.

B. WALI PASIEN
1. Nama : Tn. Ujang Tatang
2. Usia : 01 Januari 1973
3. Hub. Dengan pasien : Anak
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Alamat dan No. Telp : Jl. Kav. Perkebunan II, RT/RW 005/006, kel.
Panunggangan Barat, Cibodas.

C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : luka pada jari kaki kaki kanan dan kiri
2. Riwayat dahulu : awal nya jari kaki terpentok hingga menimbulkan luka.
Luka sudah ada sejak seminggu yang lalu. Luka diberikan krolofil agar mengering
dan di bawa ke dokter (dibersihkan dan di beri salep)
3. Penyakit Penyerta : penyakit jantung.
4. Faktor Penghambat
Diabetes Anemia Merokok Rematoid Artritis Usia
5. Cara Berjalan :
Jalan Sendiri Kursi Roda dengan Bantuan ........................
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan : Baik Anoreksia karena mual muntah Biasa saja
 Frekuensi makan: 3x sehari 2x sehari 1x sehari
Pola Makan : Teratur Tidak Teratur
8. Pemeriksaan fisik
BB : 50 Kg TB : 159 cm
GDS: 149 mg/dL
TD : 140/80 mmhg

D. Pengkajian Luka 1
1. Type Luka: Luka DM 6. Kondisi kulit Sekitar Luka
Luka Bakar 1= baik dan lembap
2= kering
Luka Stoma
3= Maserasi
Luka………..

2. Luas Luka P X L 1= < 4 cm2 7. Edema

1= tidak ada edema
2= 2=4 – 16 cm2
3= 3=16 – 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar luka
4= 4=36 – 80 cm2 3=non pitting edema >4cm disekitar luka
5= 5=> 80 cm2 4= pitting edema <4cm disekitar luka
5= krepitasi/ pitting edema >4cm

3. Derajat Luka 1= stage 1 8. Bau

2= stage 2 1= tidak ada
3= stage 3 2= bau ringan
4= stage 4 3= menusuk hidung
5= stage 5
4= bau busuk
5= bau khas gangren

4. Jumlah Eksudat 1= kering 9. Nekrosis

2= moist 1= tidak ada
3= Minimal 2= < 25% Nekrosis
4= sedang 3= 26 – 50% Nekrosis
5= banyak 4= 51 – 75 % Nekrosis
5= 76 – 99 % Nekrosis
4= < 25 % epitelisasi

5. Tipe Eksudat 1= tidak ada 10. Slough5= tidak ada epitelisasi

2= serous 1= tidak ada
3= hemoserosa
2= < 25% slough

3= 26 – 50% slough
4= 51 – 75 % slough
5= 76 – 99 % slough
 4 = bloody
5 = purulen

11. undermining
15. Granulasi
1 = tidak ada
2= goa < 2 cm area manapun 1=kulit utuh/skala 1
3= goa 2-4 cm <50% tepi luka 2= terang, 75-100% granulasi
4= goa 2-4 cm >50% tepi luka
5= goa >4 cm area manapun 3= terang, 25 – 75% granulasi
4= granulasi < 25 %

5= tidak ada granulasi

12. Warna Sekitar Luka 16. Tepi Luka

1=pink atau normal
2=merah terang jk ditekan
3= putih/pucat/hipopigmentasi
4=merah gelap/ abu2
5=Hitam/hiperpigmentasi
1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup
epitelisasi
2= Batas Tepi terlihat, menyatu dg dsr luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hiperkeratonik/ kalus.

13. Epitelisasi 17. Nyeri

1= 100 % epitelisasi P=
2= 75 - 100% epitelisasi Q=
 R = pada ibu jari kaki
3= 50 – 75% epitelisasi sebelah kanan dan kiri.
4= 25 - 50% epitelisasi S=
T=
5= < 25% epitelisasi

14. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
 Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

18. Ibadah : Shalat

19. Data Penunjang : Tidak ada_____________________________________________
E. Pengkajian Luka 2
6. Type Luka: Luka DM 11. Kondisi kulit Sekitar Luka
Luka Bakar 1= baik dan lembap
2= kering
Luka Stoma
3= Maserasi
Luka………..

7. Luas Luka P X L 1= < 4 cm2 12. Edema

2= 2=4 – 16 cm2 1= tidak ada edema
3= 3=16 – 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar luka
4= 4=36 – 80 cm2 3=non pitting edema >4cm disekitar luka
5= 5=> 80 cm2 4= pitting edema <4cm disekitar luka
5= krepitasi/ pitting edema >4cm
8. Derajat Luka 1= stage 1 13. Bau
2= stage 2 1= tidak ada
3= stage 3 2= bau ringan
4= stage 4 3= menusuk hidung
5= stage 5
4= bau busuk
5= bau khas gangren

9. Jumlah Eksudat 1= kering 14. Nekrosis

2= moist 1= tidak ada
3= Minimal 2= < 25% Nekrosis
4= sedang 3= 26 – 50% Nekrosis
5= banyak 4= 51 – 75 % Nekrosis
5= 76 – 99 % Nekrosis
4= < 25 % epitelisasi

10. Tipe Eksudat 1= tidak ada 15. Slough5= tidak ada epitelisasi
2= serous 1= tidak ada
3= hemoserosa
2= < 25% slough
4 = bloody
5 = purulent 3= 26 – 50% slough
4= 51 – 75 % slough
5= 76 – 99 % slough
 13. undermining
16. Granulasi
1 = tidak ada
2= goa < 2 cm area manapun 1=kulit utuh/skala 1
3= goa 2-4 cm <50% tepi luka 2= terang, 75-100% granulasi
4= goa 2-4 cm >50% tepi luka
5= goa >4 cm area manapun 3= terang, 25 – 75% granulasi
4= granulasi < 25 %
5= tidak ada granulasi

14. Warna Sekitar Luka 16. Tepi Luka

1=pink atau normal
2=merah terang jk ditekan
3= putih/pucat/hipopigmentasi
4=merah gelap/ abu2
5=Hitam/hiperpigmentasi
1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup epitelisasi
2= Batas Tepi terlihat, menyatu dg dsr luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hiperkeratonik/ kalus.

14. Epitelisasi 18. Nyeri

1= 100 % epitelisasi P=
2= 75 - 100% epitelisasi
Q=
3= 50 – 75% epitelisasi
R=
4= 25 - 50% epitelisasi S=
T=
5= < 25% epitelisasi

14. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT
18. Ibadah : Solat 5 waktu
19. Data Penunjang : _________________________________________________
20. Gambar Luka

Kaki depan dan Kaki kiri Kaki kanan

telapak kaki

F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Gangguan metabolik tubuh, Gangguan sirkulasi,
Defisit immunology, Hipertermi, Faktor mekanik (tekanan, gesekan)
2. Resiko tinggi infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat, System immunology
menurun/Pertahanan sekunder tidak adekuat
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d proses inflamasi, iskemik jaringan
4. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak
adekuat, mual muntah, Faktor ekonomi, keterbatasan informasi diet yang benar
5. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri, kekakuan sendi/Kontraktur, enggan untuk
bergerak, Penurunan kekuatan otot
6. Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes dan perawatan luka b.d keterbatasan
informasi yang benar tentang perawatan DM
G. Tindakan Keperawatan

No Kode Intervensi Ttd

1 6540 Infection Control:
Memastikan bed dan perlak dalam
keadaan bersih
Mencuci tangan sebelum dan setelah
melakukan perawatan luka
Melakukan perawatan luka dan
mengaplikasikan dressing sterile
Menganjurkan pasien memilih makanan
tinggi protein
 Mengajarkan pasien tentang faktor
penyebab infeksi
 Lainnya:

2 1610 Bathing:
Mencuci lukadengan sabun antiseptic dan
suhu yang sesuai
Melakukan scrubbing
 Melakukan swabbing
 Lainnya:

3 1660 Foot care:

Menilai kulit disekitar luka;lecet,
iritasi, maserasi, kallus, corn,
deformitas atau edema
Menganjurkan pasien untuk memakai
sepatu yang nyaman sesuai ukuran
 Memberikan lotion di area kulit kering
 Lainnya:
4 3584 Wound care; topical treatment:
Membuang jaringan mati
Mengaplikasikan dressing yang sesuai
dengan kondisi luka pasien
Mengaplikasikan terapi topikal yang
bersifat anti bacterial
 Mengaplikasikan topikal terapi yang
bersifat anti inflamasi
 Mengaplikasikan topikal terapi yang
bersifat anti fungal (jamur)
 Mengaplikasikan topikal terapi yang
bersifat debriding agent (autolitic
debridement)
Mengaplikasikan absorben yang
seusuai dengan kondisi luka pasien
Lainnya: sheet 3 dan foam gol 4.

5 3680 Wound irrigation

Melakukan irigasi luka menggunakan
cairan yang sesuai
Lainnya:

6 1680 Nail care

Mengevalusi bentuk dan perubahan pada
kuku
Membersihkan area kuku
 Lainnya:

7 1480 Pain (jika ada)

 Mengkaji P, Q, R, S, T
 Mengajarkan pasien menggunakan strategi
relaksasi/pengalihan untuk meredakan
nyeri
 Mengevaluasi penggunaan tindakan fisik
untuk meningkatkan kenyamanan pasien
  Lainnya:

8 5246 Nutritional counseling

Mengkaji kebutuhan dan status nutrisi
pasien
Melakukan pendidikan kesehatan
mengenai nutrisi bagi pasien diabetes
Mendiskusikan aspek budaya dan
kebiasaan yang diketahui pasien mengenai
diabetes mellitus
 Lainnya:

G. RENCANA TINDAK LANJUT

Kode Rencana Tindak lanjut Ttd
7370 Discharge planning:
Identifikasi kebutuhan pasien pasca
healing
Kolaborasi lintas profesi untuk perawatan
yang berkelanjutan
Jadwalkan pemeriksaan kaki secara rutin
 Lainnya:

TTD
(………………………………)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. Omon

No. MR : CPH. 0083. 18
No Hari / Tanggal Uraian Ttd
1. Jumat, 30 Luka di bagian jempol kaki kanan, jempol kak kiri, dan Ana
November telunjuk kaki sebelah kiri. Cairan purulen 10%, luas luka 2
2018 cm dan kedalaman luka 2 cm. Jaringan mati berwarna
hitam, dasar luka tidak terlihat dan luka sedikit berbau.
Nadi pada bagian kaki pasien tidak teraba.
P1. Luka di cuci menggunakan sabun antiseptik dan di
keringkan.
P2. Dilakukan tindakan medikal debridement dan cswd.
Luka diberikan sorbah dan polyman.
P3. Luka dibagian jempol kaki kiri dibalut dengan kassa
dan elektrofik. Luka dibagian jempol kanan dibalut dan
diberi elektrifik. Untuk luka DM dengan aterial pada saat
difiksasi tiak boleh melingkar tapi dengan satu arah.

2. Senin, 03 Luka di bagian jempol kaki kanan, jempol kak kiri, dan Ana
Desember telunjuk kaki sebelah kiri. Cairan purulen 10%, luas luka 2
2018 cm dan kedalaman luka 2 cm. Jaringan mati berwarna
hitam, dasar luka tidak terlihat dan luka sedikit berbau.
Nadi pada bagian kaki pasien tidak teraba.
P1. Luka di cuci menggunakan sabun antiseptik dan di
keringkan.
P2. Dilakukan tindakan medikal debridement dan cswd.
Luka diberikan sorbah dan polyman.
P3. Luka dibagian jempol kaki kiri dibalut dengan kassa
dan elektrofik. Luka dibagian jempol kanan dibalut dan
diberi elektrifik. Untuk luka DM dengan aterial pada saat
difiksasi tiak boleh melingkar tapi dengan satu arah.
 SKORING LUKA

Nama Pasien:
No. RM :

Luka 1
Pekan Penilaian luka Total
kontrol skore
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16
Minggu 1 1 3 3 1 3 2 3 3 1 1 5 2
1
Minggu
2

Luka 2
Pekan Penilaian luka Total
kontrol skore
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16
Minggu 2 1 3 3 1 3 2 3 3 1 1 5 3
1
Minggu
2
 GRAFIK PERKEMBANGAN LUKA 1

Nama Pasien : Ny. Omon

No. MR : CPH. 0083. 18

NILAI TOTAL

65

55

45

35

Minggu 1

Minggu 2
75

25

0
 GRAFIK PERKEMBANGAN LUKA 2

Nama Pasien :
No. MR :

NILAI TOTAL

75

65

55

45

35

Minggu 1
25

Minggu 2
15
15