Anda di halaman 1dari 1

FORMAT RUJUKAN SISRUTE

I. Identitas Pasien
1. No. MR :
2. NIK :
3. No. JKN :
4. Nama Pasien :
5. Jenis Pasien :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Alamat :
8. No. Kontak :
II. Rujukan Pasien
1. Transportasi :
2. Diagnosis Rujukan :
3. Kode ICD X :
4. Alasan Rujukan :
5. Permintaan layanan :

6. Faskes Tujuan Rujukan :


III. Kondisi Umum Pasien & Tanda Vital
1. Anamnesia dan Pemeriksaan Fisik :

2. Kesadaran : Sadar Tidak Sadar


0
3. Tekanan Darah : mmHg Suhu : C
4. Nadi : x/Menit Frek Nafas :
5. Nyeri : Tidak Nyeri Ringan Sedang Berat
6. Riwayat Alergi :
7. Hasil Labor : dilampirkan
8. Hasil Radiologi : dilampirkan
9. Terapi/tindakan yang diberikan :

10. Keterangan Lain :