PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
…………………………

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkanoleh :
………………………….. (Nama KetuaKelompok)
………………………….. (Nama Anggota 1)
………………………….. (Nama Anggota 2) dst
(Penulisan Nama KetuamaupunAnggotaharusmenyertakan NIM dantahunangka-
tan)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN
2016
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : ……
……
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : …..
b. NIM : …..
c. Jurusan : …..
d. Universitas/Institute/Politeknik : Universitas Sumatera Utara
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : …..
f. Alamat email : …..
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ….. Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : …...
b. NIDN : …...
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : …...
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp………
b. Sumber Lain (sebutkan…) : Rp………
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. bulan

Medan, 2016

Menyetujui
Wakil Dekan III FMIPA USU KetuaPelaksanaKegiatan

SaharmanGea, Ph.D ………………………….

NIP. 196811101999031001 NIM. …….

Wakil RektorBidangAkademikdan DosenPendamping

KemahasiswaanUSU

Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S ………………………….

NIP. 195810171984032001 NIDN. ……

ii
RINGKASAN

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ……..……………………………………………… i

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………… ii
RINGKASAN……………………………………………………………….. iv
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. iv
BAB 1 : PENDAHULUAN ............................................................. 1
1.1 ……. .......................................................... 1
1.2 …... ............................................................ 2
1.3 ……. ……………………....................... 2
BAB 2 : GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN….. 4
2.1 … …………………………………………… 4
2.2 …. ………………………….………………… 4
2.3 dst
BAB 3 : METODE PELAKSANAAN …………………………. 8
3.1. ………………….. 8
3.2. ………………… 9
BAB 4 : BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN…..…….………. 10
4.1 …………………... 10
4.2 ………......………….. 10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing yang ditandatangani
2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
3. SusunanOrganisasi Tim PenelitidanPembagianTugas
4. Surat PernyataanKetuaPeneliti
5. Surat PernyataanKesediaandariMitra
6. Denah Detail LokasiMitraKerja

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. ……… ……………………………. 3

dst
(bilaada)

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. ……… ……………………………. 3

Dst
(bilaada)

vi
 RINGKASAN

Padabagianinidikemukakantujuandan target penelitian yang ingindicapaisertame-

tode yang akandipakaidalampencapaiantujuantersebut. Ringkasanharusmampu-
menguraikansecaracermatdansingkattentangrencanakegiatan yang diusulkan.

vii
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

**uraianlatarbelakangdanpermasalahanataskegiatan yang diusulkan.Padababini

juga uraikansecarakuantitatifpotret, profildankondisikhalayaksasaran yang akandi-
libatkandalamkegiatan PKM-M. uraikan pula kondisidanpotensiwilayahdarisegifi-
sik, social ekonomimaupunlingkungan yang relevandengankegiatan yang akandi-
lakukan. Luaran yang diharapkandarikegiataninidanmanfaatkegiatan juga harusdi-
sajikanpadababini.
1.1. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.2. Permasalahan

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.3. Profil

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.4. Kondisikhayalaksasaran yang dilibatkandalam PKM-M

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.5. Kondisipotensiwilayahsasaran yang relevan

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

1.5. Capaian dan Luaran

Tabel 1.1 dibawah ini menjelaskan capaian dan luaran tahunan dari penelitian
Tabel 1.1. Rencana Target Capaian Tahunan
Indikator Capaian
No Jenis Luaran
TS
Internasional Submitted
1 Publikasi Ilmiah Nasional terakreditasi Submitted
Nasional tak terakreditasi Tidak ada
 2

Internasional Terdaftar
Pemakalah dalam
2 Nasional Terdaftar
temu ilmiah
Lokal Tidak ada
Internasional Tidak ada
Invited speaker
3 Nasional Tidak ada
dalam temu ilmiah
Lokal Tidak ada
4 Visiting Lecturer Internasional Tidak ada
Paten Tidak ada
Paten sederhana Tidak ada
Hak Cipta Tidak ada
Merek Dagang Tidak ada
Rahasia Dagang Tidak ada
Hak Kekayaan
5 Desain Produk Industri Tidak ada
Intelektual (HKI)
Indikasi Geografis Tidak ada
Perlindungan Varietas
Tanaman Tidak ada
Perlindungan Topografi
Tidak ada
Sirkuit Terpadu
Teknologi Tepat Guna
6 Penerapan

Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa
7 Sosial Penerapan

Buku Ajar (ISBN)

8 Tidak ada

Tingkat Kesiapan Teknologi

9 4
 3

BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Penjelasanmengenaikondisimasyarakatsasaran yang akanmenerimakegiatan-

pengabdian agar diuraikansecara factual. Uraikanpermasalahan yang dihadapima-
syarakat yang membutuhkanbantuanpenyelesaian-
nya.Hindariadanyakegiatanpenelitianataukegiatansurveidalam proposal PKM-M.
 4

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

Metodepelaksanaanmenyajikanuraiantentangteknik, caraatautahapanpeker-
jaandalammenyelesaikanpermasalahandansekaliguspencapaiantujuan program.

BAB 4
 5

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya

Tabel 4.1 RingkasanAnggaranBiaya
No Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan (Rp)
Peralatanpenunjang, ditulissesuai-
1 ……………….
kebutuhan (15-25%)
Bahanhabispakai, ditulissesuaike-
2 ……………….
butuhan (30-40%)
Perjalanan, jelaskankemanadanun-
3 ……………….
tuktujuanapa (maks 15-25%)
Lain-lain:Administrasi,
3 publikasi,seminar,laporan, lainnya- ……………….
sebutkan (maks. 10%)
Jumlah ……………….

4.2. JadwalKegitan
Tabel 4.2.JadwalKegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegitan 1
2
3
4
5
6
7
8 Kegiatanke-n
Lampiran 1. Biodata KetuadanAnggota, Biodata DosenPembimbing

A. Biodata Ketua

a. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 JenisKelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
b. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama PertemuanIl- JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat
No
miah/Seminar
1
2
3
d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitu-
silainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdiper-

tanggunjawabkansecara ho-
kum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, saya-
sanggupmenerimasanksi.
Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratan-
dalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)

Medan, 2016
KetuaPengusul

( NamaLengkap )
B. Biodata Anggota

a. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 JenisKelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
b. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama PertemuanIl- JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat
No
miah/Seminar
1
2
3
d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusi-
lainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdiper-

tanggunjawabkansecara ho-
kum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, saya-
sanggupmenerimasanksi.
Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratan-
dalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)

Medan, 2016
AnggotaPengusul

( NamaLengkap )
C. Biodata DosenPembimbing

a. IdentitasDiri
1 Nama Lengkap
2 JenisKelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP
b. RiwayatPendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus
c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation)
Nama PertemuanIl- JudulArtikelIlmiah WaktudanTempat
No
miah/Seminar
1
2
3
d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitu-
silainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdiper-

tanggunjawabkansecara ho-
kum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, saya-
sanggupmenerimasanksi.
Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratan-
dalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)

Medan, 2016
DosenPembimbing

( NamaLengkap )

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. PeralatanPenunjang
HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
PeralatanPenujang 2
PeralatanPenujang 3
PeralatanPenujang n
SUB TOTAL (Rp)

2. BahanHabisPakai
HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Materi 2
Materi 3
Materi n
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan
HargaSatuan Jumlah
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas
(Rp) (Rp)
Perjalananketempat/kota
–n
Perjalananketempat/kota
–n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain
HargaSatuan
Material JustifikasiPemakaian Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
Total (keseluruhan)

Lampiran 4. SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas

 Program AlokasiWaktu
No Nama/NIM BidangIlmu UraianTugas
Studi (jam/minggu)
1
2
3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8223583
Medan - 20155

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ……………..
NIM : ……………..
Program Studi : ……………..
Fakultas : ……………..
Denganinimenyatakanbahwa proposal (mohondiisisesuaidenganbidang PKM)
sayadenganjudul :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Yang diusulkanuntuktahunanggaran 2017bersifat original danbelumpernahdi-
biayaiolehlembagaatausumberdana lain.

Bilamana di kemudianhariditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini, maka-

sayabersediadituntutdandiprosessesuaidenganketentuan yang berlakudanmengem-
balikanseluruhbiayapenelitian yang sudahditerimakekasnegara.
Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadandengansebenar-benarnya.

Medan, 2016

Wakil RektorBidangAkademikdan Yang menyatakan,

Kemahasiswaan USU

MateraiRp. 6000

Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S ………………………….

NIP. 195810171984032001 NIM. ……

Lampiran 5. Surat PernyataanKesediaandariMitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ……………..
PimpinanMitraUsaha : ……………..
BidangUsaha : ……………..
Alamat : ……………..

DenganinimenyatakanbersediauntukBekerjasamadenganPelaksanaKegitan Pro-
gram KreativitasMahasiswa…..(sebutkannamaprogramnya)…

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………..

NomorIndukMahasiswa : ……………..
Program Studi : ……………..
Nama DosenPembimbing : ……………..
PerguruanTinggi : ……………..

Gunamenerapkandan/ataumengembangkan IPTEKS padatempatusaha kami.

Bersamaini pula kami nyatakandengansebenarnyabahwa di antarapihakMitra

Usaha danPelaksanaKegiatan Program tidakterdapatikatankekeluargaandanikata-
nusahadalamwujudapapun juga.

DemikianSurat Pernyataaninidibuatdenganpenuhkesadarandantanggungjawabtan-
paadaunsurpemaksaan di dalampembuatannyauntukdapatdigunakansebagaima-
namestinya.

Kota, 2016

Yang menyatakan,

MateraiRp. 6000 + CAP + TTD

Nama PemimpinMitra

Lampiran 6. Denah Detail LokasiMitraKerja