PANGKALAN UTAMA TNI-AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Nomor Kep / / IV /2018

tentang

PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT / IC )

KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Menimbang : a. bahwa dalam mengambil tindakan medis, tindakan diagnostik, rawat

jalan, rawat inap, dan pembedahan diperlukan persetujuan dari pasien dan
keluarga yang mewakilinya.
b. bahwa untuk pelaksanaanya perlu diterbitkan dengan Surat
Keputusan Kepala Rumkital Iyas Tarakan.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 585/Men.kes/PER/IX/1989
tentang Persetujuan Tindakan Medik
2. Keputusan Direktur Jenal Pelayanan Medis : HK.00.06.3.5.1866
tanggal 21 april 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medis.
(Informed Consent)
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff Bylaws ) di
Rumah Sakit
4. Permenkes RI No 290/Menkes/Per/III/2008 Tanggal 26 maret 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN/ INFORMED

CONSENT DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN.
KESATU : Kebijakan panduan persetujuan tindakan kedokteran ( IC )
sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu harus
dijadikan acuan dalam pelaksanaan Informed Consent di seluruh bagian di
Rumkital Ilyas Tarakan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Tarakan
Pada tanggal April 2018
Kepala Rumkital Ilyas Tarakan Ditetapkan di
Makassar
Pada tanggal
dr. Imam S,Sp.T.H.T.-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla
.
Letkol Laut ( K ) NRP 14077 / P
...
K
 Lampiran Keputusan Karumkital Ilyas Tarakan
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII Nomor Kep / / IV / 2018
RUMKITAL ILYAS TARAKAN Tanggal April 2018

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Nomor Kep / / IV / 2018
TENTANG
KEBIJAKAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
DI RUMKITAL ILYAS TARAKAN

Kebijakan Umum
1. Seluruh personel di lingkungan Rumkital Ilyas Tarakan. dalam melaksanakan
persetujuan / penolakan tindakan kedokteran wajib memperhatikan tata cara yang diatur
dalam :
a. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang
Rekam Medis / Medical record.
b. Kep Menkes No 1507 / Menkes / SK / X / 2005 tentang Pedoman Pelayanan
Konseling Testing HIV / AIDS secara sukarela
c. Permenkes No. 290 / Menkes / Per / III / 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran
d. Keputusan Direktorat Jenal Pelayanan Medik nomor HK.00.06.3.5.1866
tentang Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medik.
e. Konsil Kedokteran Indonesia, Buku Penyelenggaraan Praktek Kedokteran
yang Baik, Jakarta, 2006.

Kebijakan Khusus
1. Penggunaan Persetujuan Informed consent dilihat dari berbagai aspek pada
hubungan antara dokter dan pasien, diantaranya:
a. Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi
pasien, misalnya kepada kolega dokter, pemberi kerja atau perusahaan asuransi.
Prinsipnya tetap sama, yaitu pasien harus jelas terlebih dahulu tentang informasi
apa yang akan diberikan dan siapa saja yang akan terlibat.
 b. Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal dari
kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus dilakukan
dengan perhatian khusus.
c. Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam proses
belajar-mengajar. Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-ass) ketika
sedang menerima konsultasi pasien, maka pasien perlu diminta persetujuannya.
Demikian pula apabila dokter ingin merekam, membuat foto ataupun membuat
film video untuk kepentingan pendidikan.
d. Penelitian
Melibatkan pasien dalam sebuah penelitian merupakan proses yang lebih
memerlukan persetujuan dibandingkan pasien yang akan menjalani perawatan.
Sebelum dokter memulai penelitian dokter tersebut harus mendapat persetujuan
dari Panitia etika penelitian. Dalam hal ini Departemen Kesehatan telah
menerbitkan beberapa panduan yang berguna.
2. Yang berhak memberikan informasi / penjelasan
a. Tanggung Jawab utama untuk memberikan informasi / penjelasan adalah dokter
yang akan melakukan tindakan medik bila berhalangan dapat diwakilkan ke
dokter lain, tetap menjadi tanggungjawabnya.
b. Untuk pasein yang memerlukan tindakan bukan bedah ( non invasif ),
informasi / penjelasan bisa diwakilkan.
3. Yang berhak memberikan persetujuan / penolakan
a. Pasien sendiri yang sudah dewasa yaitu umur lebih 21 tahun atau sudah
menikah, dalam keadaan sadar, sehat mental, tanpa paksaan. Khusus pasien
VCT (Voluntary Counselling And Testing) berdasarkan Kepmenkes RI No.
1507/Menkes/SK/X/2005 tentang Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing
HIV/AIDS Secara Sukarela yaitu bagi laki-laki umur 19 tahun dan wanita 16
tahun.
b. Pasien dewasa yang berada dibawah kemampuan (Curatelle), persetujuan /
penolakan dilakukan oleh wali ( curator )nya.
c. Pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan/penolakan dilakukan
oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah atau ibu kandung.
2). Wali yang sah.
 3). Saudara-saudara kandung.
d. Pasien yang sudah menikah, persetujuan/penolakan dilakukan oleh mereka
sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Suami atau istri.
2). Ayah atau ibu kandung.
3). Anak-anak kandung.
4). Saudara-saudara kandung.
e. Pasien dengan usia dibawah 21 tahun, persetujuan / penolakan diberikan oleh
mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah atau ibu kandung.
2). Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.
f. Pasien dengan usia dibawa 21 tahun, tidak mempunyai orang tua atau
berhalangan hadir, persetujuan/penolakan diberikan oleh mereka sesuai urutan
hak sebagai berikut :
1). Ayah / Ibu angkat.
2). Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.
3). Keluarga terdekat.
4). Induk Semang.

4. Informasi / Penjelasan
a. Informasi/penjelasan tentang tindakan medik yang akan dilakukan harus
adequat (cukup) dan disampaikan dengan bahasa yang mudah difahami /
dimengerti.
Informasi / penjelasan dianggap adequate apabila meliputi :
1) Diagnosa dan pronose penyakit
2) Tujuan/alasan tindakan medik yang akan dilakukan dan prospek kebersihan.
3) Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect ( akibat ikutan ) yang mungkin
terjadi. Resiko-resiko yang harus diinformasikan kepada pasien yang
dimintakan persetujuan tindakan kedokteran :
(a) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
(b) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya.
4) Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak dilakukan
5) Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-masing
b. Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi sebelum dimintakan
persetujuan tindakan kedokteran adalah :
 1) Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ), dimana dokter harus segera
bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
2) Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya. Ini tercantum dalam PerMenKes No
290/Menkes/Per / III / 2008.
5. Syarat persetujuan tindakan kedokteran
Persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Hanya untuk tindakan medis yang spesifik.
b. Diberikan oleh pasien tanpa paksaan.
c. Diberikan oleh pasein yang sehat mental ( Voluntary ) atau pihak yang memang
berhak sesuai hukum.
d. Diberikan oleh pasien setelah mendapatkan informasi / penjelasan yang cukup (
adequat ).
6. Persetujuan tertulis diperlukan pada keadaan-keadaan sbb:
a. Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek
samping yang bermakna.
b. Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi
c. Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi
kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien
d. Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
7. Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang
selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Dengan mengacu kepada kepustakaan, KKI melalui buku manual ini memberikan
12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :
a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya,
termasuk pilihan untuk tidak diobati
d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti
 penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian
apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek
samping yang biasa terjadi dan yang serius
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang
kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi
tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan perubahan
gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
f. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih
eksperimental
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor
atau dinilai kembali
h. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan
tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya
i. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka
sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan
dilakukan
j. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap
waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas
konsekuensi pembatalan tersebut.
k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter
lain
l. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.

Karumkital Ilyas Tarakan

dr. Imam S,Sp.T.H.T.-KL.,M.Kes.,M.Tr.Hanla

Letkol Laut ( K ) NRP 14077 / P
2. SK Kepala Rumkital Ilyas Nomor : SK/23/XI/2008 tanggal 24
Nopember 2008 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) Rumkital Ilyas.