Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas......

Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6
n Kefarmasian Puskesmas.............................. Bulan...................

Rincian Lokasi
Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan
7 8 9 10 11

Kepala Puskesmas

......................................
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kefarma

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran sasaran
1 2 3 4 5 6
Pelayanan Kefarmasian
an Pelayanan Kefarmasian Puskesmas..............................

Penanggung Rincian Lokasi

Volume Kegiatan Jadwal
Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
7 8 9 10 11

Kepala Puskesmas

......................................
Biaya

12
 Rencana Usulan Kegiatan Pelayanan Kefarmasian Pus

Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran sasaran Jawab

1 3 4 5 6 7
Pelayanan Kefarmasian Puskesmas..............................

Kebutuhan Kebutuhan Indikator

Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan
Sumber Daya Anggaran Kinerja

8 9 10 11 12

Kepala Puskesmas

......................................
 Sumber
Pembiaya
an
13
 Pemecahan Masalah Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas................

Alternatif Pemecahan
No. Prioritas Masalah Penyebab Masalah masalah

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.
asian Di Puskesmas................

Pemecahan Masalah Ket

Terpilih

…………………………
 Analisis Penyebab masalah Rerata jumlah Obat per le

Poli Farmasi

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
umlah Obat per lembar resep

DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
 Analisis Penyebab masalah Penggunaan Injeksi Pada K

Pengunaan Injeksi Pada

Myalgia

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
aan Injeksi Pada Kasus Myalgia

DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
 Analisis Penyebab masalah Penggunaan Antibiotik Pada D

Pengunaan Antibiotik Pada

Diare Non Spesifik

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
Antibiotik Pada Diare Non Spesifik

DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
 Analisis Penyebab masalah Penggunaan Antibiotik Pada ISPA N

Pengunaan Antibiotik Pada ISPA

Non Pneumonia

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
biotik Pada ISPA Non Pnuemonia

DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
 Batas
No Indikator Hasil Toleransi Masalah Capaian Kinerja POR Target Tahun 2019
Maksimum

Persentase Penggunaan Antibiotik Pada ISPA 20% 89% 60%

1 Non Pneumonia
0%

Persentase Penggunaan Antibiotik Pada Diare 8% Jika terjadi selisih antara

2 Non Spesifik
40%
hasil dan target
3 Persentase Penggunaan Injeksi Pada Myalgia 0% 1%
4 Rerata Item Obat Per Lembar Resep 77% 65%

100%
89%
90%
80%

70%
60%
60%
Capaian Kinerja POR
50% Target Tahun 2019
Persentase Penggunaan Antibiotik Pada ISPA Non Pneumonia
40%
100%
30%
50%
Rerata Item Obat Per LembarPersentase
Resep Penggunaan
0% Antibiotik Pada Diare Non Spesifik 20%
10%

0%
Persentase Penggunaan Injeksi Pada Myalgia
Note: Jika Hasil sama dengan atau melewati/lebih besar dari Target indikator maka
Hasil Capaian Kinerja Penggunaan obat Rasional Baik

Hasil

Batas Toleransi Maksimum

 Batas Toleransi Maksimum

Note: Jika Hasil melewati/lebih besar dari Batas tolerasi Maksimum maka Hasil Kinerja Penggunaan obat
Rasional Buruk

90%
80% 77%

70% 65%
60%
50%
40%
40%
Hasi l
30% Batas Tol eransi Maks imum
20%
20%
10% 8%
1%
0%
0%
Persentase Persentase 0%
Persentase Rerata Item Obat Per
Penggunaan Penggunaan Penggunaan Injeksi Lembar Resep
Antibiotik Pada ISPA Antibiotik Pada Diare Pada Myalgia
Non Pneumonia Non Spesifik
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas langsa kota Bulan : Septem
Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2019
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 Farmasi : 8 Orang
Jumlah Dokter : 7 Orang
Kabupaten/Kota : Kota langsa
Provinsi : Aceh :

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Injeksi pada
NO
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Myalgia

ISPA Diare Myalgia Rata-rata

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
0% 40% 0% 3.75 0.00 3.27 3.08
1.25 0.652173913 1.0101010101

Mengetahui
Petugas Kepala UPTD Puskesmas L

Ayu Novita, A.Md.Far dr. Muhammad yusuf

Nip.19801112 201003 2 001 Pembina / Nip. 19850310 20
N INDIKATOR DI PUSKESMAS
Bulan : September
Tahun : 2019

Capaian Kinerja
POR (%)

-8
89%

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. Muhammad yusuf Akbar

Pembina / Nip. 19850310 201103 1 001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : UPTD. Puskesmas Langsa Kota Bulan : September
Kabupaten : Kota Langsa Tahun: 2019
Provinsi : Aceh

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Item ya(1)/Tidak( Nama Obat Dosis Obat Pemakaia Pedoman
Obat 0) n (hari) Ya/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Paracetamol 3x1 3 Hari Ya
Ctm 2x1 3 Hari Ya
2-Sep 1 M.Irwanda 11 thn 4 0
Asetil Sistein 2x1 3 Hari Ya
B.Complex 2x1 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya
Ctm(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Fitrayadi
3-Sep 2 4 thn 4 0
Ramadhan Dexa(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Vit c(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Asetil Sistein 3x1 3 Hari Ya
Paracetamol 3x1 3 Hari Ya
4-Sep 3 Yuriah pohan 74 thn 4 0
Vit c 2x1 3 Hari Ya
Vit B1 2X1 3 Hari Ya
Paracetamol 3x1 3 Hari Ya
B.Complex 2x1 3 Hari Ya
5-Sep 4 Edi Suheri 49 thn 4 0
Asetil Sistein 3x1 3 Hari Ya
Metil Prednisolon 2x1 3 Hari Ya
Asetil Sistein 3x1 3 Hari Ya
B.Complex 2x1 3 Hari Ya
6-Sep 5 Husnur Abdullah 13 thn 3 0
Ctm 2x1 3 Hari Ya

Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya

Dexa(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
9-Sep 6 Nazril Alfara 3,5 thn 4 0
Ctm(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
B.Complex(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya
Dexa(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
10-Sep 7 Nabila Asyifa 2,3 thn 4 0
Ctm(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
Vit c(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya
Metil Prednisolon(1) 3x1pulv 3 Hari Ya
11-Sep 8 Muhammad 2 thn 4 0
Ctm(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
Vit c(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1/2cth 3 Hari Ya
Ctm(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
12-Sep 9 Khairul Azam 3,3 bln 4 0
B.Complex(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Salisil Talk Sue 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya
Dexa(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
13-Sep 10 Aimar Putra 2 thn 3 0
Ctm(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
 Kemodryl syr 3x1cth 3 Hari Ya
Dexa(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
16-Sep 11 Hamdani 5 thn 4 0
Ctm(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Vit c(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya
Ctm(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
17-Sep 12 Aira Najwa 5 thn 3 0
Vit c(3) 3x1pulv 3 Hari Ya

Paracetamol 3x1 3 Hari Ya

Ctm 3x1 3 Hari ya
18-Sep 13 Halimatun Sakdiah 69 thn 4 0
Metil Prednisolon 2x1 3 Hari Ya
Vit c 2x1 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x11/2CI 3 Hari Ya
Dexa(4) 3x1pulv 3 Hari ya
19-Sep 14 Ahmad Alfurqan 6 thn 4 0
Ctm(4) 3x1pulv 3 Hari Ya
Domperidone syr 3x1CI/Ac 3 Hari Ya
Kemodryl syr 3x1cth 3 Hari Ya
Paracetamol syr 3x1cth 3 Hari Ya
20-Sep 15 M.Nabil 5 thn 4 0
Ctm(4) 3x1pulv 3 Hari Ya
Dexa(4) 3x1pulv 3 Hari Ya
Paracetamol 3x1/2 3 Hari Ya
Prednison 2x1/2 3 Hari Ya
23-Sep 16 Adam Hafiz 13 thn 4 0
Asetil Sistein 2x1 3 Hari Ya
Ctm 3x1/2 3 Hari Ya
Paracetamol 3x1 3 Hari Ya
Prednison 3x1 3 Hari Ya
24-Sep 17 Maulida 18 thn 4 0
Asetil Sistein 3x1 3 Hari Ya
Ctm 3x1 3 Hari Ya
Paracetamol 3x1 3 Hari Ya
Ranitidine,Asetil 2x1 3 Hari Ya
25-Sep 18 Fazzahra 16 thn 5 0
Ctm 2x1 3 Hari Ya
Metil Prednisolon 2x1 3 Hari Ya
Metil Prednisolon(2) 3x1pulv 3 Hari Ya
Ctm(2) 3x1pulv 3 Hari Ya

26-Sep 19 Fatir Maulana 3,5 thn 2 0

Ctm(4) 3x1pulv 3 Hari Ya

Metil Prednisolon(3) 3x1pulv 3 Hari Ya
30-Sep 20 M.Al Sharkawi 7 thn 3 0
Paracetamol(4) 3x1pulv 3 Hari Ya

Total Item Obat 75 0

Rerata Item Obat/ Lembar
3.75
Resep
N= 20 Persentase AB 0%

Mengetahui
Petugas Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

Ayu Novita, A.Md.Far dr. Muhammad yusuf Akbar

Nip.19801112 201003 2 001 Pembina / Nip. 19850310 201103 1 001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : UPTD. Puskesmas Langsa Kota Bulan : September
Kabupaten : Kota Langsa Tahun: 2019
Provinsi : Aceh

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Ya
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat (1) / Tidak (0)
(hari) Ya/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Vit B12 2x1 3 Hari ya
M.Hasan Antasida syr 3xCII 3 Hari ya
4-Sep 1 76 thn 4 0
Daud Atttapulgite 1x1 3 Hari ya
B.Complex 2x1 3 Hari ya
Paracetamol,B.com 3x1 3 Hari ya
9-Sep 2 M.Yani 39 thn 4 1 Kotrimoxazole 2x2 3 Hari ya
Bicnat 2x1 3 Hari ya
Bicnat(1),B.Com(1) 3x1pulv 3 Hari ya
16-Sep 3 M.syibran 6 bln 4 0 Paracetamol syr 3x1/1cth 3 Hari ya
Zink syr 1x1/2cth 10 Hari ya

Wahyu Zink syr 1x1CI 10 Hari ya

20-Sep 4 Ramadha 9 thn 5 1 Metro,Ctm,Pct,Atta 3x1/2 3 Hari ya
n Miconazole Sue 3 Hari ya

Putri Atta,B.Complex 2x1 3 Hari ya

25-Sep 5 Khairunni 12 thn 4 0 Antasida 3x1 3 Hari ya
sah Paracetamol 3x1 10 Hari ya

Total Item Obat 0 2

Rerata Item Obat/
0.00
Lembar Resep
N= 5 Persentase AB 40%

Mengetahui
Petugas Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

Ayu Novita, A.Md.Far dr. Muhammad yusuf Akbar

Nip.19801112 201003 2 001 Pembina / Nip. 19850310 201103 1 001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : UPTD. Puskesmas Langsa Kota Bulan : September
Kabupaten : Kota Langsa Tahun: 2019
Provinsi : Aceh

Injeksi Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak (0) (hari) Ya/Tidak
Ibu Profen 3x1 3 Hari ya
Ctm 1x1 3 Hari ya
9/3/2019 1 Rohani 46 thn 3 0
Vit B1 2x1 3 Hari ya

Natrium Diklofenat 2x1 3 Hari ya

Aseil Sistein 3x1 3 Hari ya
9/4/2019 2 Fitriani 27 thn 3 0
Vit B1 2x1 3 Hari ya

Metil Pred,Ctm,Dexa 2x1 3 Hari ya

9/5/2019 3 Suriyani 42 thn 5 0 Vit B1 2x1 3 Hari ya
Betametason Sue 3 Hari ya
Natrium Diklofenat 2x1 3 Hari ya
9/13/2019 4 M.Yatim 59 thn 3 0 Prednison 2x1 3 Hari ya
Vit B1 2x1 3 Hari ya
Natrium Diklofenat 2x1 3 Hari ya
Sufia
9/16/2019 5 42 thn 3 0 Prednison 2x1 3 Hari ya
Zainatuddar
Vit B1 2x1 3 Hari ya
Paracetamol 3x1 3 Hari ya
Ratna Sari
9/17/2019 6 35 thn 3 0 B.Complex 2x1 3 Hari ya
Yanti
Antasida 3x1/Ac 3 Hari ya
Paracetamol 3x1/2 3 Hari ya
Dexamethason 3x1/2 3 Hari ya
9/19/2019 7 Nazril Ilham 8 thn 3 0
Natrium Diklofenat 2x1/2 3 Hari ya

Paracetamol 3x1 3 Hari ya

Dexamethason 3x1 3 Hari ya
9/20/2019 8 Kamaliah 43 thn 4 0
Natirum Diklofenat 3x1 3 Hari ya
Vit B12 2x1 3 Hari ya
Natrium Diklofenat 2x1 3 Hari ya
Drs
9/25/2019 9 57 thn 2 0 Vit B1 2x1 3 Hari ya
M.Jakfar

Natrium Diklofenat 3x1 3 Hari ya

9/26/2019 10 Sariyah 77 thn 3 0 Paracetamol 3x1 3 Hari ya
Metil Prednisolon 3x1 3 Hari ya
Pct,Prednison 3x1 3 Hari ya
Marzuki
9/30/2019 11 45 thn 4 0 Natrium Diklofenat 3x1 3 Hari ya
Hasufi
Vit B12 1x1 3 Hari ya

Total Item Obat 36 0

Rerata Item Obat/

3.27
Lembar Resep

N= 11 Persentase Injeksi 0%

Mengetahui
Petugas Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

Ayu Novita, A.Md.Far dr. Muhammad yusuf Akbar

Nip.19801112 201003 2 001 Pembina / Nip. 19850310 201103 1 001