Kode Dokumen : MKS/FM/WMM-17

Revisi No : 00

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS KELURAHAN MAKASAR

Pengunjung yang kami hormati,

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Kel. Makasar agar semakin baik,
maka kami mohon saudara untuk memberikan jawaban atas pernyataan dibawah ini.

Petunjuk pengisian :
- Berikan tanda rumput [ V ] pada kotak jawaban yang tersedia sebagai penilaian Saudara,
dengan score sebagai berikut :
Tingkat Kepuasan: Tingkat Kepentingan :
Score 1 : Tidak Memuaskan Score 1 : Tidak Penting
Score 2 : Kurang Memuaskan Score 2 : Kurang Penting
Score 3 : Memuaskan Score 3 : Penting
Score 4 : Sangat Memuaskan Score 4 : Sangat Penting

TINGKAT KEPUASAN TINGKAT KEPENTINGAN

URAIAN PERNYATAAN
1 2 3 4 1 2 3 4

1. Waktu tunggu pelayanan

2. Keramahan Dokter

3. Kejelasan dokter dalam memberikan keterangan

4. Keramahan Petugas

5. Kejelasan petugas dalam memberikan keterangan

6. Tanggapan petugas terhadap keluhan

7. Kebersihan Puskesmas

8. Kemudahan menyampaikan keluhan

Ide, Saran dan keluhan yang ingin saudara sampaikan :

Atas kerjasama Bpk/Ibu/Sdr kami ucapkan terimakasih

Kode Dokumen : MKS/FM/WMM-17
Revisi No : 00