Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM RISK REGISTER RSUD TALISAYAN

Assesmen Risiko Unit: Tgl Dilakukan Assesmen: Pelaksana:

…………………………… …………………………………….. …………………………

RISIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERAWATAN PASIEN (PATIENT CARE RELATED RISKS)
No Identifikasi Risiko Dampak Probabilitas Skor Tindakan yang Sudah Biaya Tanggung Review
Risiko Ada Jawab Tanggal
1 Pengambilan Sampel Gagal 3 3 9 Up grading SOP 5.000.000 KA.
Pelatihan Pelaksana
2 Kehilangan Hasil 1 3 3 Pencatatan dibuku Ka.
Pemeriksaan Di ruangan pengiriman hasil Pelaksana

RISIKO TERKAIT KESELAMATAN PASIEN


No Identifikasi Risiko Dampak Probabilitas Skor Tindakan yang Sudah Biaya Tanggung Review
Risiko Ada Jawab Tanggal
1 Salah Pemberian Hasil 2 3 6 Kontrol Ulang/Verifikasi - Ka.Pelaks
Pemerikaan ana

RISIKO TERKAIT INFEKSI


No Identifikasi Risiko Dampak Probabilitas Skor Tindakan yang Sudah Biaya Tanggung Review
Risiko Ada Jawab Tanggal
1 Tertusuk Jarum 4 4 16 Sudah ada kebijakan - Ka.Pelaks
mengenai pencegahan ana
infeksi di rumah Sakit
Pratama Talisayan
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

Lampiran

Skor Risiko: Probabilitas x Dampak/ Consequences


Probability/ Likelihood

Level DESKRIPSI

1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible


Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible


Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur


Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

4 51–80% – more likely to occur than not


High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur


Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

Skor Dampak pada Umumnya/Konsekuensi


PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

Anda mungkin juga menyukai