PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANYAK PAYED
Jl. Medan – B.AcehTualang Cut – KodePos 24471
No Hp. 082167722293 email: puskesmasmanyakpayed@gmail.com

SERTIFIKASI

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT DENGAN

PENDEKATAN CLTS

Nomor : / / 2019
Tanggal : 23 Januari 2019
Desa : Bukit Panjang Sa
Kecamatan : Manyak Payed
Puskesmas : Manyak Payed
Kabupaten : Aceh Tamiang

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Jainab, S.KL
Nip : 19680216 198903 2 006
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Manyak Payed

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS
yang kami hadiri di Desa Bukit Panjang Sa Kecamatan Manyak Payed serta laporan proses
pemicuan oleh tim pemicu pada tanggal 23 Januari 2019, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan dalam
pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS.
3. Adanya kesepakatan warga yang berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.
Demikian sertifikasi hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan
dalam proses tersebut.

Bukit Panjang Sa, 23 Januari 2019

Sanitarian / Petugas Sertifikasi

( J a i n a b, S.KL )
Nip. 19680216 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANYAK PAYED
Jl. Medan – B.AcehTualang Cut – KodePos 24471
No Hp. 082167722293 email: puskesmasmanyakpayed@gmail.com

Nomor :………./………/2019
Lampiran : 1 (Berkas)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tamiang
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas III di wilayah kerja Puskesmas Manyak Payed
Kecamatan Manyak Payed , khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat
dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan sertifikasi sanitarian atas Hasil
Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Rabu , 23 Januari 2019

Desa : Bukit Panjang Sa

Demikian disampaikan dan mohon ditindak lanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Manyak Payed

(Irwansyah, SKM)
Nip. 19700906 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANYAK PAYED
Jl. Medan – B.AcehTualang Cut – KodePos 24471
No Hp. 082167722293 email: puskesmasmanyakpayed@gmail.com

SERTIFIKASI

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT DENGAN

PENDEKATAN CLTS

Nomor : / / 2019
Tanggal : 24 Januari 2019
Desa : Ujong Tanjung
Kecamatan : Manyak Payed
Puskesmas : Manyak Payed
Kabupaten : Aceh Tamiang

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Jainab, S.KL
Nip : 19680216 198903 2 006
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Manyak Payed

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS
yang kami hadiri di Desa Ujong Tanjung Kecamatan Manyak Payed serta laporan proses pemicuan
oleh tim pemicu pada tanggal 24 Januari 2019, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan dalam
pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS.
3. Adanya kesepakatan warga yang berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.
Demikian sertifikasi hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan
dalam proses tersebut.

Ujong Tanjung, 24 Januari 2019

Sanitarian / Petugas Sertifikasi

( J a i n a b, S.KL )
Nip. 19680216 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANYAK PAYED
Jl. Medan – B.AcehTualang Cut – KodePos 24471
No Hp. 082167722293 email: puskesmasmanyakpayed@gmail.com

Nomor :………./………/2019
Lampiran : 1 (Berkas)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tamiang
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas III di wilayah kerja Puskesmas Manyak Payed
Kecamatan Manyak Payed , khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat
dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan sertifikasi sanitarian atas Hasil
Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Kamis, 24 Januari 2019

Desa : Ujong Tanjung

Demikian disampaikan dan mohon ditindak lanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Manyak Payed

(Irwansyah, SKM)
Nip. 19700906 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANYAK PAYED
Jl. Medan – B.AcehTualang Cut – KodePos 24471
No Hp. 082167722293 email: puskesmasmanyakpayed@gmail.com

SERTIFIKASI

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT DENGAN

PENDEKATAN CLTS

Nomor : / / 2019
Tanggal : 25 Januari 2019
Desa : Raja Tuha
Kecamatan : Manyak Payed
Puskesmas : Manyak Payed
Kabupaten : Aceh Tamiang

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Jainab, S.KL
Nip : 19680216 198903 2 006
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Manyak Payed

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS
yang kami hadiri di Desa Raja Tuha Kecamatan Manyak Payed serta laporan proses pemicuan oleh
tim pemicu pada tanggal 25 Januari 2019, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan – ketentuan dalam
pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS.
3. Adanya kesepakatan warga yang berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.
Demikian sertifikasi hasil pemicuan perubahan perilaku masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan
dalam proses tersebut.

Raja Tuha, 25 Januari 2019

Sanitarian / Petugas Sertifikasi

( J a i n a b, S.KL )
Nip. 19680216 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANYAK PAYED
Jl. Medan – B.AcehTualang Cut – KodePos 24471
No Hp. 082167722293 email: puskesmasmanyakpayed@gmail.com

Nomor :………./………/2019
Lampiran : 1 (Berkas)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tamiang
Di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas III di wilayah kerja Puskesmas Manyak Payed
Kecamatan Manyak Payed , khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat
dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan sertifikasi sanitarian atas Hasil
Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Jumat , 25 Januari 2019

Desa : Raja Tuha

Demikian disampaikan dan mohon ditindak lanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Manyak Payed

(Irwansyah, SKM)
Nip. 19700906 199102 1 002