PERATURAN

DIREKTUR RSU ADELLA SLAWI KABUPATEN TEGAL

NOMOR TAHUN

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RSU ADELLA SLAWI KABUPATEN TEGAL

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU

Adella Slawi Kabupaten Tegal, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di RSU Adella Slawi Kabupaten
Tegal dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan RSU
Adella Slawi Kabupaten Tegal sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di RSU Adella Slawi
Kabupaten Tegal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1419/MENKES/PER/X/2005 tentang Penyelenggaraan
Praktek Dokter dan Dokter Gigi;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang Registrasi dan
Perijinan Praktek;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/MENKES/PER/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
1
 Intensif di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesekatan Republik Indonesia Nomor
001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
68 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit;
15. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./
YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah
sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/MENKES/SK/IX/1999 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
373/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Sanitarian;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
374/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
375/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Radiografer ;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan;

23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU ADELLA SLAWI KABUPATEN
TEGAL TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSU ADELLA

2
 SLAWI KABUPATEN TEGAL.

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 1
3
1. Definisi Mutu RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat pengguna jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia.
2. Pelayanan di RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal harus selalu berorientasi pada
program kerja komite mutu dan keselamatan pasien.
3. Indikator mutu:
a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan.
b. RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal mempunyai indikator yang terdiri dari :
1) Indikator Mutu Klinis
2) Indikator Mutu Manajemen
3) Indikator Sasaran keselamatan pasien (Patient Safety Goals)
c. Pelaporan Indikator Mutu dari masing-masing unit dilaporkan secara rutin
setiap bulan kepada Direktur melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP) .
d. Pelaporan Indikator Mutu Utama yang terdiri dari Indikator Mutu Klinis,
Indikator Mutu Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan
Indikator JCI Library Measures dari masing-masing unit dilaporkan secara
rutin setiap bulan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP).
e. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal dalam waktu 2x24 jam
menggunakan form pelaporan insiden keselamatan pasien (untuk KNC, KTD,
KTC) dan untuk sentinel 1x24 jam.
4. Clinical Pathway
a. Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama dirumah
sakit.
b. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk :
1) Menstandarisasi proses Asuhan Klinis.
2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, klinis secara
tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang muncul dalam proses
perawatan.
3) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan
sumber daya yang ada secara efisien.
4) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik-praktik
yang sudah terbukti.
c. Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5 (lima) area klinis.
5. Rumah Sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien bagi pimpinan/pengelola dan staf rumah sakit.

PELAYANAN INSTALASI
4
 Pasal 2

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Farmasi, Laboratorium,

Radiologi, pelayanan Ambulance dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat
Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi
dilaksanakan dalam 24 jam, dimana dalam pelayanan kamar operasi terdapat
pelayanan operasi elektif dan pelayanan operasi cito, operasi elektif
dilaksanakan dalam jam kerja, dan operasi cito dilaksanakan sewaktu waktu
dalam 24 jam.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang berlaku.
d. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
e. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk
dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
f. Rumah sakit melakukan kredensial dan rekredensial untuk profesi dokter,
perawat serta tenaga kesehatan lainnya.
g. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
h. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
i. Setiap bulan wajib membuat laporan.
j. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan
tetap dalam kondisi yang baik.

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pasal 3

1. Pelayanan Gawat Darurat buka 24 Jam terus menerus,7 hari

seminggu terbagi dalam 3 shift.
2. Pelayanan Gawat Darurat dipimpin oleh sekurang-kurangnya Dokter
Umum yang memiliki sertifikat ATLS / ACLS yang masih berlaku dan di bantu
oleh seorang Kepala Ruang Keperawatan yang memiliki sertifikat Emergency
Nursing yang masih berlaku.
3. Pelayanan gawat darurat di RSU ADELLA Kabupaten Tegal merupakan
pelayanan gawat darurat level II.
4. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.
5. Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan
melindungi hak-hak pasien.
6. Selain menangani kasus “true emergency” IGD juga melayani kasus
“false emergency”yang pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan pasien
dan bukan berdasarkan urut kedatangan pasien.

5
 7. Pada pasien “death on arrival” (DOA) tidak dilakukan resusitasi
kecuali atas permintaan keluarga dan harus diberi nomor Rekam Medis.
8. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus Jenazah, Pemindahan
pasien meninggal di IGD dan pasien DOA ke kamar jenazah dilakukan kurang
dari 2 jam post mortem.
9. Pasien-pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat
diterima di IGD dan ditempatkan secara terpisah dari pasien lainnya ( di ruang
khusus ).
10. Dokter Umum yang bertugas di IGD harus memiliki sertifikat PPGD /
BLS / ATLS / ACLS yang masih berlaku.
11. Pada setiap shift jaga, salah satu perawat yang bertugas harus
memilliki sertifikat Emergency Nursing yang masih berlaku sebagai Penanggung
Jawab Shift.
12. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu
tersedia.
13. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan skrining / triage untuk
mendapatkan pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.
14. Skrining/triage pasien Obstetri Neonatal Emergency di lakukan di
ruang Triage IGD, pengelolaan selanjutnya di lakukan di ruang PONEK
15. Observasi di IGD maksimal 6 jam.
16. Triage di IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD atau perawat IGD.
17. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi /
spesimen dan tindakan medis yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat
dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain, termasuk juga bagi pasien yang
memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan karena penyakitnya.
18. Apabila tempat tidur rumah sakit penuh, pasien dapat di rujuk ke
rumah sakit lain sesuai prosedur yang berlaku.
19. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah
Sakit, IGD siap untuk melakukan penanggulangan bencana.
20. Setiap petugas/ staf IGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah
diprogramkan.
21. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat
persetujuan tertulis dari pasien atau keluarganya / penanggung jawabnya,
kecuali pada kondisi gawat darurat yang mengancam kehidupannya, dapat
dilakukan tindakan tanpa persetujuan pasien dan keluarga.

PELAYANAN REKAM MEDIS

Pasal 4

6
 1. Setiap pasien RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal hanya memiliki satu nomor
rekam medis (Unit Numbering System), baik pelayanan rawat jalan, rawat inap
maupun penunjang.
2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis dan penunjang medis
harus terdaftar di pendaftaran pasien.
3. Acuan pendaftaran menggunakan KTP.
4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat (sentralisasi).
5. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Digit Filing yaitu
dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2 angka
pertama.
6. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan rekam medis
(resume medis).
7. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan system
komputerisasi.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi tanggal, tanda tangan/paraf dan
initial.
9. Jika ada singkatan atau symbol harus sesuai dengan buku Singkatan yang
berlaku.
10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada
Dokumen rekam medis yang ditetapkan.
11. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian Dokumen rekam
medis, Sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.
12. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan Dokumen rekam
medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.
13. Pendistribusian Dokumen rekam medis rawat jalan paling lambat 10 menit
setelah pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
14. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam
medis.
15. Permintaan Dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjam menggunakan tracer atau bon peminjaman.
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku
17. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri,
orang/badan yang mendapat kuasa.
18. Orang/badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas yang
sah, sebelum diijinkan meneliti/melihat isi Rekam Medis.
19. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap
pengembalian Dokumen rekam medis dalam waktu pelayanan rawat inap tidak
lebih dari 2 x 24 jam, rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan.
20. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing dari
diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat
inap dan pemeriksaan penunjang.

7
21. Untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional Classification
of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD 9 CM
(Internasional Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine).
22. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSU ADELLA
Slawi Kabupaten Tegal.
23. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.
24. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis
RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal harus memperoleh persetujuan dari
Direktur RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal.
25. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan
analisa kelengkapan (kuantitatif/kualitatif).
26. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang
dibentuk oleh menajeman RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal (tidak dilakukan
oleh Instalasi Rekam Medis sendiri)
27. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan medis dan
pasien gawat darurat dipasang gelang identitas.
28. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RSU Adella Slawi
Kabupaten Tegal adalah tenaga kesehatan yang berhak membuat/mengisi
Rekam Medis, diantaranya :
a. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayanai pasien di RSU Adella
Slawi Kabupaten Tegal
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal
c. Tenaga para medis perawat dan non perawat yang terlibat dalam
pelayanan (perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinis, gizi,
anastesi, peñata rongent/Radiografer, fisioterapis, perekam medis dan
seluruh karyawan RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal yang pernah
disumpah tentang menjaga kerahasiaan isi dan dokumen rekam medis)
d. Verifikator klaim BPJS internal dan external RSU Adella Slawi Kabupaten
Tegal. (tim verifikasi telah disumpah simpan rahasia kedokteran)
29. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan
informasi yang terakhir.

SKRINING DAN TRIASE

Pasal 5

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien

dapat dilayani oleh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

IDENTIFIKASI
Pasal 6

8
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
b. Prosedur identifikasi menggunakan NAMA, TANGGAL LAHIR, dan NO REKAM
MEDIK, diesesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.
c. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
klinis, serta sebelum tindakan / prosedur.
d. Rumah sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna Pink untuk pasien
perempuan,warna biru untuk laki laki, gelang penanda/warna kuning untuk
pasien beresiko jatuh, gelang penanda/warna merah untuk pasien dengan
alergi, dan warna /penanda ungu untuk pasien DNR.
e. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU, dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

TRANSFER/ PERPINDAHAN DI DALAM RUMAH SAKIT

Pasal 7

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.

TRANSFER KELUAR RUMAH SAKIT / RUJUKAN

Pasal 8

a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.

b. Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada pelayanan spesialistik spesifik.
c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
f. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

PENUNDAAN PELAYANAN
Pasal 9

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau

penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.

9
 HAMBATAN DALAM PELAYANAN
PASAL 10

Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.

PEMULANGAN PASIEN
Pasal 11

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus

menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik
atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien.

RESUME PASIEN PULANG

PASAL 12

a. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang .

b. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
c. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
d. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

TRANSPORTASI
Pasal 13

a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Pasal 14

1. Kebutuhan Privasi Pasien

10
 - Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan.
- Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada saat wawancara klinis,
pemeriksaan, dijenguk, pengobatan, dan transportasi.
- Rumah sakit mengatur tata cara dan aturan pengunjung pasien di RSU Adella
Slawi Kabupaten Tegal.
2. Perlindungan Dari Kekerasan Fisik
- Rumah Sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan
fisik.
- Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
- RS mengatur tentang tatacara dan aturan berkunjung terhadap pasien di RSU
Adella Slawi Kabupaten Tegal.
3. Infomed Consent dan General Consent
- Salah satu cara melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan pelayanan.
- Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka dijelaskan tentang
kondisi medis, diagnosis, rencana pelayanan, dan pengobatan.
- Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan.
- Pasien dan keluarganya mengenali identitas para dokter dan praktisi yang
lain yang bertanggungjawab melayani mereka dan yang memberitahu tentang
hasil pelayanan dan pengobatan termasuk hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan.
- Rumah sakit menghormati keputusan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, dan menjelaskan
konsekuensi atas keputusan mereka, tanggung jawab mereka yang berkaitan
dengan keputusan tersebut, serta informasi mengenai alternatif pelayanan
dan pengobatan lainnya atau second opinion diluar Rumah Sakit.
4. Hak Pasien akan Kebutuhan Rohani dan Nilai-Nilai Kepercayaan.
- Rumah Sakit mengidentifikasi keyakinan, dan nilai-nilai kepercayaan pasien
maupun keluarganya serta bagaimana keyakinan dan nilai kepercayaan
tersebut dihormati dan dicatat dalam proses asuhan.
- Rumah sakit menghormati keputusan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk mendapat pelayanan kerohanian oleh petugas kerohanian.
5. Komunikasi Efektif
- Komunikasi yang efektif di seluruh Rumah Sakit ADELLA Slawi Kabupaten
Tegal
- Rumah sakit menggunakan sistem SOAP untuk dokter dan perawat
sedangkan komunikasi via telepon digunakan metode SBAR untuk dokter
dan perawat dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
- Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan tulis, baca kembali dan konfirmasi ulang (TUBAK)
terhadap perintah yang diberikan.
- Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan / dokter jaga yang bertugas.

11
 - Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
- Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
- Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
6. DNR (Do Not Resusitation)
- Rumah Sakit memiliki proses untuk menanggapi dan menghormati
permintaan mengenai keputusan pasien untuk tidak dilakukan resusitasi
jantung paru apabila kondisi pasien memburuk dan memerlukan resusitasi
jantung paru.
- Keputusan dilakukannya DNR dipastikan oleh 3 dokter yang ditunjuk oleh
Rumah Sakit.
7. Perlindungan Harta Benda
- Rumah Sakit tidak menganjurkan pasien, keluarga, dan pengunjung
membawa harta benda berharga selama masih berada dalan lingkungan
Rumah Sakit.
- Harta benda yang dilindungi adalah harta benda milik pasien kondisi khusus
yang tidak dapat bertanggung jawab atas dirinya sendiri.
8. Second opinion
Rumah sakit menghormati keputusan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk mencari informasi mengenai alternatif pelayanan dan pengobatan
lainnya atau second opinion diluar lingkungan Rumah Sakit.
9. Tahap Terminal
- Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.
- Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan
atau mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.
10. Managemen Nyeri
Rumah Sakit memiliki proses untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari.

PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN

Pasal 15

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate).
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup
dasar.

12
e. Posisi rumah sakit sesuai norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

Pasal 16

a. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.

b. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu
staf medis dan non medis ( sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer
service).
c. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah.
d. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.
e. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
f. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis.
g. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan
pasien yang memakai alat pengekang.
h. Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

ASESMEN PASIEN
Pasal 17

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, perundang-undangan dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
c. Setiap pasien yang masuk atau berobat di RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal
harus dilakukan asesmen yang meliputi:
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan sosial
ekonomi serta riwayat pasien.
2. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut
diatas.
d. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
e. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap
dalam rekam medis.
f. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin
klinis lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda
registrasi, sip sesuai profesi masing-masing.
g. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yang
meliputi status rawat jalan atau status rawat inap. Khusus status rawat inap

13
 terdiri dari status pasien medikal, status pasien surgikal, status pasien
kebidanan kandungan dan status pasien anak.
h. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf
medis yang dikoordinasi oleh komite medik.
i. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara
cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegra
mungkin diberikan pelayanan. Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien
harus ada catatan ringkas termasuk diagnosa pre operasi.
j. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan harus dilengkapi dalam waktu
kurang dari 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit. Khusus pasien gawat
darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 24 jam.
k. Asesmen awal pasien rawat jalan kuraang dari 15 menit
l. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis, asesmen
awal diperbarui setelah 1 (satu) bulan.
m. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
n. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan harus dilengkapi dalam waktu
kurang dari 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit. Khusus pasien gawat
darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 24 jam.
o. Asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan
bukti pencatatan tanggal dan jam
p. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit
masih diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka
harus dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara
signifikan walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan
dicatat dalam rekam medis.
q. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra
operasi dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi
dilakukan dan mudah diakses.
r. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi,
fungsional dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan
berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik
dan dicatat dalam rekam medis.
s. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara
mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang
kompeten serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus
dilakukan asesmen ulang.
t. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti anak-anak, dewasa muda,
lanjut usia lemah, sakit terminal, nyeri kronis intens, inpartu, terminasi
kehamilan, kelainan emosional atau gangguan jiwa, diduga ketergantungan obat
atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, infeksi atau penyakit menular,
penyakit keganasan dengan kemoterapi atau radiasi, harus dilakukan asesmen
khusus dan dicatat dalam rekam medis.
u. Setiap pasien yang akan meninggal harus dilakukan asesmen ulang sesuai
kondisi pasien dan ditangani segera mungkin sesuai temuan yang diperoleh dan
dicatat dalam rekam medis.

14
v. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, tht,
mata, kulit kelamin, jiwa dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan
dokter bidang terkait untuk dilakukan asesmen khusus tersebut dan dicatat
dalam rekam medis.
w. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat
dia masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan
dengan sebaik-baiknya.
x. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali
dalam sehari dalam 7 hari dan dicatat dalam rakam medis.
y. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik di
emergensi, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional
dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi serta memiliki surat izin
praktek.
z. Untuk pasien kompleks harus dilakukan klinikal meeting semua yang terlibat
pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan kepada keluarga serta tercatat
dalam rekam medis.
aa. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
bb. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
cc. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
dd. Penanganan kebutuhan pasien berdasarkan skala prioritas.

MANAJEMEN OBAT
Pasal 18

1. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
rumah sakit yang komprehensif dan berorientasi kepada pelayanan pasien,
penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang
terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
2. Perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang meliputi obat, bahan obat, alat
kesehatan, reagensia, radio farmasi serta gas medis. Pengelolaan perbekalan
farmasi menggunakan sistem manajemen satu pintu.
3. Pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan adalah suatu proses yang
berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan. Penganggaran,
pengadaan, penerimaan, produksi, penyimpanan. distribusi, peracikan.
pengendalian, pengembalian, pemusnahan, pencatatan dan pelaporan.
4. Pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi Instalasi Farmasi berkoordinasi
dengan Panitia Farmasi dan Terapi serta Ketua Kelompok Staf Medis untuk
menetapkan obat yang digunakan di rumah sakit dan menyusunnya dalam
suatu formularium rumah sakit.
5. Formularium Rumah Sakit disusun berdasarkan usulan dari masing-masing
kelompok staf medis fungsional yang diputuskan dalam rapat panitia farmasi
dan terapi. Revisi dilakukan sekurang-kurangnya selama 1 tahun.

15
6. Perencanaan perbekalan farmasi dalam jumlah besar dibuat sekali dalam satu
tahun dan melibatkan Panitia Farmasi dan Terapi, Instalasi Farmasi, Pengendali
kegiatan dan pihak lain yang terkait.
7. Pengadaan Perbekalan Farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku dan peraturan yang ada di RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal.
8. Penyimpanan Perbekalan Farmasi memperhatikan sifat bahan dengan sistem
first in first out (FIFO) dan fisrt expired first out (FEFO) dan di kelompokan antara
obat jadi, bahan baku obat, sediaan nutrisi parenteral, alat kesehatan dan
reagensia, radiofarmasi.
9. Distribusi untuk pasien rawat jalan dengan sistem resep perseorangan dan
untuk pasien rawat inap dengan sistem unit dosis untuk pemakaian satu hari.
untuk pasien di instalasi bedah sentral dengan sistem paket operasi.
10. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan
yang membutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang
membatasi akses (restrict access).
11. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang
tidak sengaja di area tersebut,bila diperkenankan kebijakan.
12. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen atau
instruksi instansi pemerintah yang berwenang. Tindakan penarikan kembali
dilakukan segera (2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk penarikan
kembali.
13. Peresepan
Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Penulisan resep sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan mengacu
pada formularium rumah sakit
Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya terdapat identitas
pasien yang tercetak dan ditempel pada lembar, berat badan, tinggi badan serta
informasi alergi.
14. Rekonsiliasi obat pertama kali dilakukan oleh petugas farmasi di ruang
perawatan ketika mendapatkan laporan dari perawat ruangan dimana pasien
dirawat. Rekonsiliasi obat selanjutnya dilakukan selama pasien dirawat di
rumah sakit. Obat yang dibawa pasien disimpan oleh pasien.

15. Pemberian Obat

1. Obat diberikan oleh apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga teknis
kefarmasian penanggungjawab sift dan untuk di ruangan keperawatan
didelegasikan kepada perawat.
2. Untuk semua pemberian obat parenteral dilakukan pengecekan ganda.
3. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukan pemeriksaan akhir dengan
menggunakan prinsip 5 benar.
4. Informasi yang diberikan pada saat pemberian obat sekurang-kurangnya
cara pemakaian obat, cara penyimpanan obat, jangka waktu pengobatan,
aktivitas serta makanan dan minuman yang harus dihindari.
16
16. Pelayanan obat utuk pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mengacu pada
formularium nasional dengan penentuan harga sesuai e-catalog, jika tidak
tersedia makan menggunakan daftar plavon harga obat (DPHO) tahun 2013 dan
jika masih tidak ada menggunakan obat reguler
17. Pelayanan farmasi klinik meliputi pelayanan resep (termasuk telaah),
pelayanan informasi obat, konsultasi informasi dan eduksai, pencatatan
penggunaan obat, ldentifikasi, pemantauan dan pelaporan reaksi obat yang
tidak dikehendaki (ROTD) dan efek samping obat, pemantauan terapi obat,
visite apoteker, dan evaluasi penggunaan obat.
18. Jaminan.
Mutu serta monitoring dan evaluasi, yang didukung oleh sumber daya
manusia, pembiayaan dan sistem informasi manajemen yang efisien dan
efektif.
19. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
20. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang
dilengkapi dengan kunci disposibel, alat pencatat suhu dan . pengawasan
dilakukan secara kolaboratif antara penanggung jawab ruang di mana troli
emergensi berada dengan petugas farmasi.

MANAJEMEN NUTRISI
Pasal 19

a. Semua pasien di skrining untuk menentukan risiko malnutrisi.

b. Kegiatan pelayanan gizi meliputi 3 (tiga) kegiatan yaitu, kegiatan
penyelenggaraan makan, asuhan gizi rawat inap, dan konsultasi gizi
c. Kegiatan penyelenggaraan makan meliputi perencanaan, pengadaan, penyiapan,
penyimpanan dan penyajian , serta distribusi makanan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan.

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Pasal 20

a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-
lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.

HAND HYGIENE
Pasal 21

17
 a. Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang
berlaku.
b. Cuci tangan ada 2 teknik, dengan hand rub atau hand wash
c. Cuci tangan dilakukan dalam 5 moment

RISIKO JATUH
Pasal 22

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN

Pasal 23

a. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berpedoman pada

panduan DPJP RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal.
b. DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien dengan
DPJP Pendamping adalah dokter spesialis terkait penyakit.
c. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien sejak pasien
masuk sampai pulang.
d. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
e. DPJP wajib memenuhi hak pasien.

PELAYANAN SEDASI RINGAN

Pasal 24

Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten yaitu
dokter dan menjadi tanggung jawab masing-masing.

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Pasal 25

1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan Rumah Sakit dan pihak

eksternal yang bekerja di lingkungan Rumah Sakit wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja), termasuk dalam pengunaan Alat
Pelindung Diri (APD).
2. Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan
benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.

18
 3. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang
memenuhi persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan
kemudahan serta kelestarian lingkungan.
4. Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja dengan menyertakan lembar MSDS dalam pengirimannya dan rumah
sakit menyediakan ruang atau tempat penyimpanan khusus B3.
5. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
6. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
7. Setiap pekerja / operator sarana, prasarana, dan peralatan, serta yang bekerja
di area beresiko harus dilakukan pemeriksaan secara berkala.
8. Terlaksananya pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja
9. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.
10. Terlaksananya penyehatan lingkungan meliputi : penyehatan ruang dan
bangunan, penyehatan makanan dan minuman, penyehatan air, penanganan
limbah, penyehatan tempat pencucian umum termasuk laundry, pengendalian
serangga, tikus dan binatang penganggu, lain, pemantauan sterilisasi dan
desinfeksi, perlindungan radiasi dan upaya promosi kesehatan lingkungan.
11. Pihak eksternal / independen yang berada dan melakukan usaha di Rumah
Sakit harus mematuhi ketentuan Manajemen Fasilitas Keselamatan antara
lain :
- Menyediakan peralatan pemadam api (APAR)
- Selalu mensosialisasikan kepada semua anggotanya tentang pencegahan
kecelakaan dan bencana termasuk kebakaran.
12. Apabila terjadi bencana kebakaran, untuk gedung yang tidak memiliki fire
alarm sebagai tanda peringatan, maka dapat menggunakan lonceng.
13. Apabila terjadi bencana untuk gedung bertingkat yang tidak mempunyai Ram
maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat
menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju
titik berkumpul
14. Sosialisasi prosedur evakuasi kejadian bencana dilaksanakan pada waktu apel,
pada waktu pelatihan K3 dan saat simulasi kejadian bencana yang
dilaksanakan minimal 1 tahun sekali.
15. Memastikan sarana dan prasarana RS diperiksa dan dikalibrasi secara berkala
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

PELAYANAN PASIEN
Pasal 26

1. Pelayanan yang seragam bagi semua pasien

Asuhan pasien yang seragam terfleksi sebagai berikut dalam :
a) Akes untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.

19
 b) Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau
waktu tertentu.
c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber
daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
f) Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya
yang efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang
sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit

2. Asuhan Pasien Terintegrasi

a. Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis
dan mengintegrasikan asesmen pasien.
b. Asuhan pasien adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
oleh praktisi para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang multi profesi yaitu :
dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, radiografer, analis laboratorium,
apoteker/petugas farmasi, pekerja sosial (rohaniawan) dsb.
c. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebut di
atas, sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan
yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dengan
kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik, dimana dokter (DPJP)
bertindak sebagai “Team Leader”.
d. Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh
praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat
tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
e. Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah profesional dalam rumah
sakit yang bekerja secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien
dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan
asuhan yang efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan serta
didukung pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun
sesudah perawatan rumah sakit.

3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) / Integrated Progres

Note
a. CPPT adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi
dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien
dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberi
perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi
yang seragam.
b. Semua PPA (dokter, perawat, nutrisionis, farmasis, fisioterapis dll) akan
mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar
yang sama yaitu CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.
20
 Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus
dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan
perjalanan asuhan yang dialami pasien di rumah sakit, mulai dari asesmen
awal sampai pada resume pulang.
c. Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah “Problem Oriented
Medical Record” yang disingkat menjadi POMR, yaitu dengan pola :
S: subyektif, keterangan atau keluhan pasien
O: objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan
penunjang
A: analisis, merupakan kesimpulan/diagnosis yang dibuat berdasarkan S dan
O di atas
P: plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien

4. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

a. RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal mengidentifikasi pasien risiko tinggi
yaitu; bayi, anak-anak, geriatri, pasien restraint atau yang diberi penghalang,
pasien yang dalam keadaan koma, pasien dengan resiko kekerasan serta
pasien emergency.
b. RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal mengidentifikasi pelayanan risiko tinggi
yaitu; pasien dialysis, pasien dengan inmuno-suppressed seperti kemoterapi,
pelayanan darah & pemberian produk darah, pasien dengan penyakit
menular, pelayanan radioterapi dan pelayanan invasive dan intensive.
c. RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal memberikan perlindungan bagi pasien
risiko tinggi dari kesalahan asuhan medis, kekerasan fisik, keselamatan
lingkungan fisik serta pemberian bantuan pada keselamatan kebakaran.
d. RSU ADELLA Slawi Kabupaten Tegal memberikan pelayanan resusitasi di
seluruh rumah sakit dengan rnembentuk sistem Code Blue dan setiap
petugas atau pegawai harus menguasai ketrampilan Basic Life Support.
e. Dokter. Perawat, tenaga profesional lain dan seluruh karyawan RSU ADELLA
Slawi Kabupaten Tegal seperti satpam, supir, petugas administrasi, kasir,
customer service, cleaning service dan petugas parkir dilatih memberikan
resusitasi karena mereka mempunyai kewajiban melakukan pertolongan
darurat atas dasar perikemanusiaan.

f. Asuhan medis dan keperawatan bagi pasien risiko tinggi dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

5. Manajemen Nutrisi
a. Setiap pasien baru di skrining status gizinya dan dicatat dalam rekam medik.
b. Jika dalam penilaian tersebut terindikasi kurang gizi atau lebih gizi, maka
akan dilanjutkan penanganan gizinya oleh Tim Gizi RSU ADELLA Slawi
Kabupaten Tegal.
c. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara regular.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

21
 f. Semua makanan pasien yang bukan dari Instalasi Gizi, baik yang dibawa
keluarga pasien dari rumah maupun yang dikelola pihak ke-3 mendapatkan
pengawasan dan edukasi tentang batasan diet pasien dari instalasi Gizi RSU
ADELLA Slawi Kabupaten Tegal.
g. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor dan dicatat dalam rekam medis.
h. Kerjasama antara DPJP Primer, Perawat Penanggung Jawab Asuhan
Keperawatan dan ahli gizi dalam merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi gizi.
i. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
j. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

6. Manajemen Nyeri
a. Semua pasien rawat darurat, rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan
skrining untuk nyeri, dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri dengan
menggunakan skala yang baku.
b. Asesmen ulang nyeri dilakukan dalam interval tertentu setelah dilakukan
terapi untuk mengatasi nyeri tersebut.
c. Apabila nyerinya ≥ 4, DPJP berkewajiban melakukan manajemen nyeri.
d. Apabila skala rasa nyerinya ≥ 7 dan tidak bisa ditangani oleh DPJP, maka
DPJP bisa melaporkan ke Tim Manajemen Nyeri RSU ADELLA Slawi
Kabupaten Tegal untuk mendapatkan saran terapi.
e. Pasien dan keluarga akan dikomunikasikan dan diberi pendidikan tentang
pengelolaan nyeri oleh DPJP atau Perawat Penanggung Jawab Pelayanan.

7. Pelayanan Pasien Tahap Terminal

a. Pasien berhak mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua
aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya
dalam keputusan pelayanan.
d. RSU Adella Slawi Kabupaten Tegal melakukan asesmen dan intervensi
terhadap hasil asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.

8. Pelayanan Intensive Care

a. Keputusan masuk dan keluar ruang intensive care diambil oleh Tim
Konsultan Intensive Care.
b. Ditujukan bagi pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh tim
intensive care.
c. Ditujukan bagi pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ
tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan
pengawasan yang konstan dan metode terapi titrasi
22
d. Ditujukan bagi pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinyu
dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis

Ditetapkan di Slawi
pada tanggal

DIREKTUR RSU ADELLA SLAWI

KABUPATEN TEGAL,

Dr. H. M. Abdul Djalil, M.Kes

23