DATA SISWA BARU TAHUN AJARAN 2013 / 2014

A. KETERANGAN MURID

1. Nama Murid : a. Nama Lengkap : ..................................................

b. Panggilan : ..................................................

2. Jenis Kelamin : : Laki – Laki / Perempuan * )

3. Kelahiran : a. Tanggal : ..................................................
b. Tempat : ..................................................
4. Agama : ..................................................
5. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan * )
6. Jumlah Saudara : a. Kandung : .................................................
b. Tiri : ................................................

7. Bahasa sehari – hari di keluarga
8. Keadaan Jasmani
9. Alamat dan No. Telp
10. Bertempat Tinggal pada
11. Jarak Tempat Tinggal ke Sakolah
c. Angkat
: ................................................
: ................................................
: a. Berat Badan : ................................................
b. Tinggi Badan : ................................................
c. Gol. Darah : ..............................................
d. Penyakit yang
diderita : ..............................................
: ..............................................
: Telp. ....................................
: .............................................
: ............................................

B. KETERANGAN ORANG TUA /WALIMURID

1. Nama
a. Nama a) Ayah : ............................................
b) Ibu : ...........................................
b. Pendidikan Tertinggi a) Ayah : ............................................
b) Ibu : .............................................
c. Pekerjaan a) Ayah : ............................................
b) Ibu : ...........................................

Penitia Penerimaan ......................., ......................

Siswa Baru Orang Tua / Wali
(..........................................................) (.................................................)