PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA
DESA PUWEHUKO

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor: 593.3/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemerintah Desa Puwehuko yang dikuatkan dengan saksi-
saksi sebagai terterah dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :

Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir/Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ...........................................................................................

adalah benar-benar saya menguasai/mengolah sebidang tanah:

1. TERLETAK DI :
a. Kabupaten/Kota : ...........................................................................................
b. Kecamatan : ...........................................................................................
c. Kelurahan/Desa : ...........................................................................................
d. Jalan/RT – RW : ...........................................................................................

2. LUAS TANAH : ................ M2

(...............................................................................)

3. BATAS-BATAS TANAH :
a. Sebelah Utara : ...........................................................................................
b. Sebelah Timur : ...........................................................................................
c. Sebelah Selatan : ............................................................................................
d. Sebelah Barat : ...........................................................................................

4. RIWAYAT TANAH :
a. Menguasai/Pengolahan sejak Tahun ...........................................
b. PBB
c. Pengalihan / Penguasaan dari Sdr ............................................... Tahun ............................
berdasarkan surat pengalihan hak No . ....................................... Tanggal .........................
5. PENGGUNAAN TANAH : Pertanian
Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak (sertifikat), tidak
dalam keadaan sengketa dan tidak menjadi / Agunan dengan pihak lain.

Untuk mempertanggung jawabkan keterangan yang diberikan ini, kami bersedia

mempertanggungjawabkan dihadapan yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat Keterangan Tanah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani diatas
kertas bermeterai cukup sesuai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puwehuko, ...............................................2014
Kepala Desa Puwehuko

ARMIN AMIN
 Saksi-saksi:
1. BISMA (Kepala Dusun IV) (……………………………)
2. RUMU (Tokoh Masyarakat)
(……………………………)
3. NUR KONAWE (Tokoh Masyarakat) (……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA

DESA PUWEHUKO

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor: 593.3/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemerintah Desa Puwehuko yang dikuatkan dengan saksi-saksi
sebagai terterah dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :

Nama : ...........................................................................................

Tempat Tanggal Lahir/Umur : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : ...........................................................................................

adalah benar-benar saya menguasai/mengolah sebidang tanah:

1. TERLETAK DI :

a. Kabupaten/Kota : ...........................................................................................

b. Kecamatan : ...........................................................................................

c. Kelurahan/Desa : ...........................................................................................

d. Jalan/RT – RW : ...........................................................................................

2. LUAS TANAH : ................ M2 (...............................................................................)

3. BATAS-BATAS TANAH :

a. Sebelah Utara : ...........................................................................................

b. Sebelah Timur : ...........................................................................................

c. Sebelah Selatan : ............................................................................................

d. Sebelah Barat : ...........................................................................................

4. RIWAYAT TANAH :

a. Menguasai/Pengolahan sejak Tahun ...........................................

b. PBB

c. Pengalihan / Penguasaan dari Sdr ............................................... Tahun ............................

berdasarkan surat pengalihan hak No . ....................................... Tanggal .........................

5. PENGGUNAAN TANAH : Pertanian

Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak (sertifikat), tidak dalam
keadaan sengketa dan tidak menjadi / Agunan dengan pihak lain.

Untuk mempertanggung jawabkan keterangan yang diberikan ini, kami bersedia

mempertanggungjawabkan dihadapan yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat Keterangan Tanah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani diatas kertas
bermeterai cukup sesuai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puwehuko, ...............................................2014

Kepala Desa Puwehuko

ARMIN AMIN

Saksi-saksi:

1. BISMA (Kepala Dusun IV) (……………………………)

2. RUMU (Tokoh Masyarakat) (……………………………)

3. NUR KONAWE (Tokoh Masyarakat) (……………………………)