1 . Nama
Nomor KTP
Alamat
2 . Nama
Nomor KTP
Alamat
3 . Nama
Nomor KTP
Alamat
4 . Nama
Nomor KTP
Alamat
Dengan ini menyatakan telah mufakat dan sepakat atas musyawaroh bersama, memberikan
Kuasa sepenuhnya kepada :
Nama
Nomor KTP
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat
Untuk mengajukan permohonan pembatalan pendaftaran haji atas nama BAPAK PARJIONO
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya dan diproses lebih lanjut.
Banjar,
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa :
1 . Wahyu Hidayat ( )
2 . Purhadi ( )
3 . Moya Zamzami ( )
Siti Subagiah
4 . Dewi Ratnaningsih ( )