BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indicator untuk melihat derajat

kesehatan perempuan. Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah

ditentukan dalam tujuan pembangunan millennium yaitu tujuan ke-5 yaitu

meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah

mengurangi sampai ¾ resiko jumlah kematian ibu.

Millenium Development Goal’s (MDGs) 2013 menegaskan kondisi global

terkait dengan tingkat pencapaian MDGs secara keseluruhan banyak mengalami

kemajuan. Dalam laporan tersebut telah dijelaskan bahwa di seluruh dunia, Angka

Kematian Ibu (AKI) menurun 47% selama dua dekade terakhir, dari 400 kematian ibu

per 100.000 kelahiran hidup menjadi 210 antara 1990 dan 2010, sedangkan angka

kematian anak balita turun 41% dari 87 kematian per 1.000 kelahiran hidup pada 1990

menjadi 51 kematian per 1.000 kelahiran hidup pada 2011.(PBB, 2013).

Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) menunjukkan

angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih cukup tinggi. Menurut SDKI terdapat

sebanyak 359 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2012). Penyebab

langsung kematian ibu di Indonesia, seperti halnya di negara lain adalah perdarahan,

infeksi, dan eklampsia (Saifuddin, 2009). Selain itu faktor penting lainnya yang

berpengaruh terhadap kematian ibu melahirkan antara lain pemberdayaan perempuan

yang tidak begitu baik, latar belakang pendidikan, sosial ekonomi keluarga, lingkungan

masyarakat dan politik. Tingginya angka kematian ibu di Indonesia salah satunya juga

1
 dikarenakan kurangnya perhatian dari laki – laki terhadap ibu hamil dan melahirkan

(Depkes RI, 2007).

Berdasarkan tingginya angka kematian ibu dan perinatal yang dialami sebagian

besar negara berkembang, maka WHO menetapkan salah satu usaha yang sangat penting

untuk dapat mencapai peningkatan pelayanan kebidanan yang menyeluruh dan bermutu

yaitu dilaksanakannnya praktik berdasarkan pada evidence based. Dimana bukti secara

ilmiah telah dibuktikan dan dapat digunakan sebagai dasar praktik terbaru yang lebih

aman dan diharapkan dapat mengendalikan asuhan kebidanan sehingga mampu

memberikan pelayanan yang lebih bermutu dan menyeluruh dengan tujuan menurunkan

angka kematian ibu dan angka kematian perinatal.

Bidan sebagai sumber asuhan pada ibu bersalin harus menguasai berbagai

kebutuhan dasar ibu bersalin, karena persalinan yang aman dan nyaman hanya akan

tercipta jika seluruh kebutuhan dasar ibu bersalin terpenuhi.

Asuhan kebidanan pada ibu bersalin merupakan salah satu kompetensi utama

bidan, oleh karena itu seluruh bidan diharapkan dapat melaksanakan tugasnya secara

profesional dan berkualitas dengan penguasaan ilmu pengetahuan dan keterampilan

berdasarkan evidence based, tanggap terhadap masalah, serta mampu memenuhi

kebutuhan ibu dan bayi dengan menggunakan ilmu terkini dan tepat guna.

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Mengetahui Asuhan Intrantal berdasakan evidence based dalam perspektif gender dan

HAM dengan menggunakan ilmu terkini dan teknologi tepat guna.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui dukungan persalinan berdasarkan evidence based

2
 2. Mengetahui pemeriksaan dalam secara aseptic, sesuai indikasi dengan

memperhatikan hak dan privasi klien berdasarkan evidence based

3. Mengetahui cara penggunaan partograf serta tanda bahaya kala I, II, III, dan IV

berdasarkan evidence based

1.3. Manfaat

Sebagai bahan masukan atau informasi bagi tenaga bidan maupun tenaga kesehatan lainnya

untuk memberikan pelayanan kebidanan dengan berdasarkan evidence based serta dapat

meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam penerapan asuhan kebidanan dukungan

persalinan berdasarkan evidence based.

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1. Evidence Based Midwifery

Berdasarkan tingginya angka kematian ibu dan perinatal yang dialami sebagian besar

negara berkembang, maka WHO menetapkan salah satu usaha yang sangat penting untuk

dapat mencapai peningkatan pelayanan kebidanan yang menyeluruh dan bermutu yaitu

dilaksanakannnya praktek berdasar pada evidence based. Evidence based artinya berdasarkan

bukti. Artinya tidak lagi berdasarkan pengalaman atau kebiasaan semata. Semua harus

berdasarkan bukti dan bukti inipun tidak sekedar bukti. Tapi bukti ilmiah terkini yang bisa

dipertanggungjawabkan.

Evidence Based Midwifery (EBM) adalah penggunaan mutakhir terbaik yang ada

secara bersungguh sungguh, eksplisit dan bijaksana untuk pengambilan keputusan dalam

penanganan pasien perseorangan (Sackett et al,1997). EBM secara resmi diluncurkan sebagai

sebuah jurnal mandiri untuk penelitian murni bukti pada konferensi tahunan di RCM

Harrogate, Inggris pada tahun 2003 (Hemmings et al, 2003). EBM ini sangat penting

peranannya pada dunia kebidanan karena dengan adanya EBM maka dapat mencegah

tindakan – tindakan yang tidak diperlukan/ tidak bermanfaat bahkan merugikan bagi pasien,

terutama pada proses persalinan yang diharapkan berjalan dengan lancar dan aman sehingga

dapat menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian bayi.

2.2. Perspetif Gender dan HAM

2.2.1. Gender

a. Gender pada awalnya diambil dari kata dalam bahasa arab JINSIYYUN yang

kemudian di adopsi dalam bahasa perancis dan inggris menjadi Gender.

4
 b. Gender adalah perbedaan antara laki-laki dan perempuan dalam peran, fungsi, hak,

tanggung jawab dan perilaku yang dibentuk oleh tata nilai social, budaya dan adat

istiadat (Badan Pemberdayaan Masyarakat, 2003)

c. Gender adalah peran dan tanggung jawab perempuan dan laki-laki yang ditentukan

secara social. Gender berhubungan dengan persepsi dan pemikiran serta tindakan yang

diharapkan sebagai perempuan dan laki-laki yang dibentuk masyarakat, bukan karena

perbedaan biologis (WHO, 1998).

Diskriminasi gender adalah adanya perbedaan, pengecualian/pembatasan yang dibuat

berdasarkan peran dan norma gender yang dikonstruksi secara social yang mencegah seseorang

untuk menikmati HAM secara penuh.

2.2.2. Bidan, Perempuan dan Hak Asasi Manusia

Pelanggaran atau kurangnya perhatian terhadap hak asasi manusia berdampak buruk

bagi kondisi kesehatan (misal praktik tradisional yang membahayakan, perlakuan

menganiaya/ tidak berperikemanusiaan, merupakan kekerasan terhadap perempuan dan anak

). Oleh karena itu, bidan harus mendukung kebijakan dan program yang dapat meningkatkan

hak asasi manusia didalalm menyusun atau melaksanakannya (misal tidak ada diskriminasi,

otonomi individu, hak untuk berpartisipasi, pribadi dan informasi). Karena perempuan lebih

rentan terhadap penyakit, dapat dilakukan langkah-langkah untuk menghormnati dan

melindungi perempuan (misal terbebas dari diskriminasi berdasarkan ras, jenis kelamin,

peran gender, hak atas kesehatan, makanan, pendidikan dan perumahan).

Konfederasi Bidan Internasional (ICM) menyatakan keyakinannya, sesuai dengan

Kode Etik Kebidanan (1993), Visi dan Strategi Global ICM (1996), definisi bidan yang

dikeluarkan oleh ICM/ FIGO/ WHO (1972), dan Deklarasi Universal PBB tentang Hak Asasi

Manusia (1948), yang menyatakan bahwa perempuan patut dihormati harkat dan martabatnya

sebagai manusia dalam segala situasi dan pada seluruh peran yang dilalui sepanjang hidupnya.
5
 Konfederasi juga meyakini bahwa seluruh individu harus dilakukan dengan rasa

hormat atas dasar kemanusiaan, dimana setiap orang harus merujuk pada hak asasi manusia

dan bertanggung jawab atas konsekuensi atau tindakan untuk menegakkan hak tersebut.

Konfederasi juga meyakini bahwa salah satu peran terpenting dari bidan adalah untuk

memberikan secara lengkap, komprehensif, penuh pengertian, kekinian (up-to-date) dan

berdasarkan ilmu pendidikan serta informasi dasar sehingga dengan pengetahuannya

perempuan/keluarga dapat berpartisifasi di dalam memilih/ memutuskan apa mempengaruhi

kesehatan mereka dan menyusun serta menerapkan pelayanan kesehatan mereka.

Penerapan sebuah etika dan pendekatan hak asasi manusia pada pelayanan kesehatan

harus menghormati budaya, etnis/ ras, gender dan pilihan individu disetiap tingkatan dimana

tidak satupun dari hasil ini mebahayakan kesehatan dan kesejahteraan perempuan, anak dan

laki-laki. Ketika seseorang bidan menghadapi situasi yang berpotensi mebahayakan diri atau

orang lain, apakah dikarenakan ketiadaan hak asasi manusia, kekejaman atau kekerasan, atau

praktik budaya, mampunyai tugas etik untuk mengintervensi dengan perilaku yang tepat

untuk menghentikan bahaya dengan tetap memikirkan keselamatan dirinya dari bahaya

selanjutnya (the International Confederation Of Midwives Council, Manila, May 1999).

2.3. Asuhan Persalinan (Intranatal care)

Persalinan adalah suatu proses fisiologik yang memungkinkan serangkaian perubahan

yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini di definisikan

sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi atau keduanya, akibat kontraksi rahim

teratur yang terjadi sekurang-kurangnya setiap 5 menit dan berlangsung sampai 60 detik.

(Pramita Herlina).

Definisi persalinan menurut Prof. Dr. I. B. Gde Manuaba, DSOG adalah proses

pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar

6
kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan (penolong) atau tanpa

bantuan (kekuatan sendiri).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluiar dari uterus

ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan

(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus

berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir

dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan serviks. (JNPK-KR)

Tujuan Asuhan Persalinan

1. Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan, dalam upaya mencapai

pertolongan persalinan yang bersih dan amam dengan memperhatikan aspek saying

ibu dan bayi.

2. Menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu

dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi

yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga

pada tingkat yang optimal.

Asuhan persalinan juga bertujuan untuk :

1. Melindungi keselamatan ibu dan bayi baru lahir

2. Memberikan dukungan pada persalinan normal, mendeteksi, dan menatalaksana

komplikasi tepat waktu

3. Memberikan dukungan serta cepat berekasi terhadap kebutuhan ibu, pasangan, dan

keluarga selama persalinan.

Kebijakan Pelayanan Asuhan Persalinan antaralain :

1. Semua persalinan harus dihadiri dan dipantau oleh petugas kesehatan yang terlatih

7
 2. Rumah bersalin dan tempat rujukan dengan fasilitas memadai untuk menangani

kegawatdaruratan obstetric dan neonatal jarus tersedia dalam 24 jam

3. Obat-obatan essensial, bahan danperlengkapan harus tersedia bagi seluruh petugas

terlatih.

Prinsip-prinsip umum asuhan sayang ibu adalah :

- Menyapa ibu dengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak tenang dan berikan

dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi.

- Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu atau anggota keluarganya

- Anjurkan suami dan anggota keluarga ibu untuk hadir dan memberikan

dukungannya

- Waspadai gejala dan tanda penyulit selama proses persalinan dan lakukan tindakan

yang sesuai jika diperlukan

- Siap dengan rencana rujukan.

Asuhan sayang ibu selama persalinan termasuk :

a. Memberikan dukungan emosional

Dukung dan anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi

ibu selama proses persalinan dan proses kelahiran bayinya. Anjurkan mereka untuk

berperan aktif dalam mendukung dan mengenali berbagai upaya yang mungkin

sangat membantu kenyamanan ibu. Hargai keinginan ibu untuk menghadirkan

teman atau saudara yang secara khusus diminta untuk menemaninya.(Enkin, et al,

2000).

b. Membantu pengaturan posisi ibu

Anjurkan ibu untuk mencoba posisi-posisi yang nyaman selama persalinan dan

melahirkan bayi serta anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu

berganti posisi. Ibu boleh berjalan, berdiri, duduk, jongkok, berbaring miring.

8
 Posisi tegak seperti berjalan, berdiri, jongkok dapat membantu turunnya kepala bayi

dan sering kali memperpendek waktu persalinan. Bantu ibu untuk sering berganti

posisi dalam persalinan. Beritahu ibu untuk tidak berbaring terlentang > 10 menit.

c. Pemberian cairan dan nutrisi

Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan ringan dan minum air) selama

persalinan dan proses kelahiran bayi. Anjurkan agar anggota keluarga sesering

mungkin menawarkan minum dan makanan ringan selama proses persalinan.

d. Keleluasan untuk menggunakan kamar mandi secara teratur

Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama

persalinan, ibu harus berkemih sedikitnya setiap 2 jam, atau lebih sering jika ibu

merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh.

e. Pencegahan infeksi

Menjaga lingkungan tetap bersih merupakan hal penting dalam mewujudkan

persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayinya. Cuci tangan sesering

mungkin, gunakan peralatan steril atau desinfeksi tingkat tinggi dan gunakan

sarung tangan saat diperlukan.

Di dalam asuhan persalinan terdapat lima aspek yang disebut juga sebagai lima benang

merah yang perlu mendapatkan perhatian. Kelima aspek tersebut yaitu :

1. Membuat Keputusan Klinik (Clinical Decision Making).

2. Sayang Ibu dan Bayi

3. Pencegahan Infeksi

4. Pencatatan (Dokumentasi)

5. Rujukan

9
2.4. Dukungan Persalinan berdasarkan Evidence Based dalam perspektif gender dan

HAM

Dukungan persalinan adalah asuhan yang sifatnya mendukung yaitu asuhan yang

bersifat aktif dan ikut serta dalam kegiatan selama persalinan merupakan suatu standar

pelayanan kebidanan, dimana ibu dibebaskan untuk memilih pendamping persalinan sesuai

keinginannya, misalnya suami, keluarga atau teman yang mengerti tentang dirinya. Idealnya

pendampingan ini dilaksanakan semenjak pra persalinan yang dapat membantu memutuskan

rencana tempat persalinan, pemakaian alat kontrasepsi dan kejadian lain yang tidak

diharapkan.

Hasil penelitian sehubungan dukungan persalinan :

1. Field (2004). Diketahui bahwa ibu-ibu ynag mendapatkan massase dan pendampingan

mengalami penurunan kejadian depresi, kecemasan dan nyeri serta perasaan yang

positif. Pada kondisi ini ibu yang mendapatkan sentuhan berdampak signifikan

terhadap lama persalinan lebih pendek (yaitu 8 jam dibandingkan dengan ibu yang

persalinannya tidak didampingi waktu persalinannya 11 jam), menurunkan angka

kejadian persalinan dengan tindakan, memperpendek waktu perawatan di RS dan

mengurangi kejadian depresi post partum

2. Odent dalam Simpkin (2004). Jika wanita dibiarkan melahirkan “dengan cara

sebagaimana mamalia”, maka persalinannya itu cenderung berlangsung tanpa

kesulitan. Secara alamiah mamalia akan mencari tempat yang privasi, nyaman dan

menyenangkan, tenang dengan pencahayaan yang kurang ketika mereka akan

melahirkan. Lingkungan seperti ini akan mengurangi aktivitas neokorteks dan

memungkinkan otak tengah dan batang otak lebih berperan dalam mengatur kerja

prostaglandin dan hormon-hormon yang memacu proses persalinan. Odent

10
 mengatakan bahwa lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak familiar bagi

si ibu dimana banyak orang asing, banyaknya sejumlah pertanyaan, cahaya yang

terang berperan merangsang neokorteks menghasilkan kotekolamin yang dapat

menghambat kemajuan persalinan.

3. Pusdiknakes-WHO-JHPIEGO (2003). Hasil penelitian secara random contolled trials

telah memperlihatkan efektifnya dukungan fisik, emosional, dan psikologis selama

persalinan dan kelahiran.

4. Cochrane database. Suatu kajian ulang sistematik dari 14 percobaan yang melibatkan

5000 wanita memperlihatkan bahwa kehadiran pendamping secara terus menerus

selama persalinan dan kelahiran akan menghasilkan kelahiran dengan vakum dan

forseps serta sectio cesarea (SC) semakin sedikit, skor apgar < 7 lebih sedikit, lamanya

persalinan semakin memendek, dan kepuasan ibu yang semakin besar dalam

pengalaman melahirkan.

5. Ball (1987), Hidnett dan Osborn (1989). Riset yang dilakukan oleh Ball (1987) dan

Hidnett serta Osborn (1989), menyatakan bahwa kehadiran support pada ibu selama

persalinan akan menimbulkan kekuatan dan perasaan aman serta nyaman bagi ibu. Hal

ini diasumsikan dengan menurunnya lama persalinan, penurunan komplikasi perinatal

dan menurunkan kebutuhanpemberian oksitosin (Klaus et al 1986)

Asuhan yang mendukung selama persalinan sangat penting dalam proses

persalinan. Tindakan ini mempunyai efek positif baik secara emosional maupun secara

fisiologis, sehingga persalinan dapat berlangsung secara aman. Menurut Lesser dan

Keane, ada lima kebutuhan dasar ibu bersalin, diantaranya :

1. Asuhan Fisik dan psikologis

Asuhan fisik dan psikologis bertujuan untuk memberikan rasa aman dan nyaman

serta menghindari ibu dari infeksi. Asuhan fisik dan psikologis meliputi :

11
a. Personal hygiene

Membilas kemaluan dengan air bersih setelah BAK dan menggunakan sabun

setelah BAB, menjaga vagina dalam kondisi tetap bersih sangat penting karena

pengeluaran air ketuban dan lendir darah menimbulkan perasaan yang tidak

nyaman untuk ibu. Sehingga bila memungkinkan ibu dianjurkan untuk mandi

agar lebih segar dan bertenaga.

b. Perawatan mulut

Ibu yang sedang dalam proses persalinan biasanya mempunyai nafas yang bau,

bibir kering, pecah-pecah, tenggorokan kering terutama jika dalam persalinan

tidak makan dan minum. Sehingga menggosok gigi dan berkumur-kumur

merupakan kebutuhan bagi ibu bersalin. Jika mulut ibu kering dan pecah-pecah

dapat diolesi dengan gliserin, pelembab bibir dan cairan oral.

c. Memberikan informasi dan penjelasan sebanyak-banyaknya yang ibu inginkan.

Informasi dan penjelasan dapat mengurangi ketakutan atau kecemasan akibat

ketidaktauan. Pengurangan rasa takut dapat menurunkan nyeri akibat

ketegangan dari rasa sakit tersebut.

d. Memberikan asuhan dalam persalinan dan kelahiran hingga ibu merasa aman

dan percaya diri.

Pemberian asuhan atau tindakan bidan secara professional/berkualitas baik dari

aspek tindakan, komunikasi, tempat dan lingkungan tempat bersalin, merupakan

tindakan yang diharapkan oleh semua ibu bersalin, sehingga mereka percaya

dan bisa mengurangi kecemasan.

e. Memberikan dukungan empati selama persalinan dan kelahiran.

Setiap ibu bersalin berespon secara berbeda-beda dan mempunyai kebutuhan

yang berbeda. Tanyakan padanya apabila ada tindakan yang dapat membantu

12
 atau diharapkannya. Menurut Hodneff (2002) dalam Chapman (2003) Bidan

yang memberikan dukungan berkualitas menyadari bahwa secara pribadi

mereka adalah suatu bentuk analgesi terbaik dan sedikit kemungkinannya klien

memerlukan peredaan nyeri farmakologis atau epidural.

f. Kontak fisik

Ibu mungkin tidak ingin bercakap-cakap, tetapi mungkin akan merasa nyaman

dengan kontak fisik. Suaminya dianjurkan untuk memegang tangan pasien,

menggosok punggung, menyeka wajah dengan washlap, atau hanya

mendekapnya. Bidan harus peka terhadap keinginan ibu dan menghormatinya.

g. Mengupayakan komunikasi yang baik antara penolong, ibu dan

pendampingnya.

Bicara kepada ibu bersalin dengan nada dan cara yang dapat dimengerti olehnya

selama persalinan.

(Nurasiah, dkk : 2012)

2. Kehadiran Seorang pendamping secara terus menerus

Dalam Cochrane database, suatu kajian ulamg sistematik dari 14 percobaan

yang melibatkan 5000 wanita memperlihatkan bahwa kehadiran seorang

pendamping secara terus menerus selama persalinan dan kelahiran akan

menghasilkan :

a. Kelahiran dengan bantuan vakum dan forcep semakin sedikit atau kecil

b. SC untuk membantu kelahiran menjadi berkurang

c. Skor APGAR <7 lebih sedikit

d. Lamanya persalinan semakin pendek

e. Kepuasan ibu semakin besar dalam pengalaman melahirkan mereka

13
 Riset yang dilakukan oleh Ball (1987) dan Hidnett serta Osborn (1989),

menyatakan bahwa kehadiran support pada ibu selama persalinan akan

menimbulkan kekuatan dan perasaan aman serta nyaman bagi ibu.

Pendamping persalinan bisa dilakukan oleh suami, anggota keluarga, atau

seseorang pilihan ibu. Oleh karena itu, anjurkan ibu untuk ditemani suami, anggota

keluarga atau teman yang ibu inginkan selama proses persalinan, menganjurkan

mereka (pendamping) untuk melakukan peran aktif dalam mendukung ibu dan

mmengidentifikasi langkah-langkah yang mungkin sangat membantu kenyamanan

ibu seperti mengusap keringat, membimbing ibu jalan-jalan, memberikan minum,

mengubah posisi, memijat punggung, dan sebagainya.

3. Pengurangan Rasa sakit

Metode pegurangan rasa sakit diberikan oleh pendamping persalinan dalam bentuk

dukungan dalam persalinan yang dilakukan secara terus menerus mempunya keuntungan :

a. Sederhana

b. Efektif

c. Biaya rendah

d. Resiko rendah

e. Membantu kemajuan persalinan

f. Hasil kelahiran bertambah baik

g. Bersifat saying ibu

Menurut Varney’s Midwifery, pendekatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa

sakit adalah sebagai berikut :

1. Menghadirkan seseorang yang dapat mendukung dalam persalinan

2. Pengaturan posisi

3. Relaksasi dan latihan pernafasan

14
 4. Istirahat dan privasi

5. Penjelasan mengenai proses/kemajuan persalinan dan prosedur tindakan

6. Asuhan diri

7. Sentuhan

4. Penerimaan Atas Sikap dan Perilaku

Penerimaan akan tingkah laku dan sikap, juga kepercayaannya mengenai apapun yang

ibu lakukan merupakan hal terbaik yang mampu dilakukan pada saat itu. Biarkan sikap

dan tingkah lakunya, pada beberapa ibu mungkin berteriak pada puncak kontraksi da nada

pula yang berusaha untuk diam da nada juga yang menangis. Tugas bidan adalah

memberikan dukungan sebagai wujud penerimaan terhadap sikap ibu bersalin tersebut.

Asuhan yang diberikan adalah memberikan dukungan mental dan penjelasan kepada

ibu bahwa rasa sakit yang dialami selama persalinan merupakan suatu proses yang harus

dilalui dan diharapkan ibu tenang dalam menghadapi persalinan.

5. Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan yang aman

Hak setiap ibu untuk mendapatkan informaasi yang jelas terhadap kemajuan persalinan

yang dihadapi. Dan bidan wajib menjelaskan semua informasi tentang ibu maupun janin

jika keluarga/pasien memintanya dan hendaknya menyadari bahwa kata-kata mempunyai

pengaruh yang sangat kuat, baik positif maupun negative.

Informasi yang ingin diketahui dan dibutuhkan ibu bersalin :

1. Penjelasan mengenai proses dan perkembangan persalinan,

2. Penjelasan semua hasil pemeriksaan

3. Pengurangan rasa takut akan menurunkan nyeri akibat ketegangan dari rasa takut

4. Penjelasan prosedur.

15
2.5. Pemeriksaan dalam secara aseptic, sesuai indikasi dengan memperhatikan hak dan

privasi klien

Sebelum melakukan pemeriksaan dalam, cuci tangan dengan sabun dan air

bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu

untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan

sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama

pemeriksaan. Tenteramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu

terjaga selama pemeriksaan dilakukan.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk :

1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut.

2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan

(mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama

lain).

3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.

4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan

antiseptik. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk

menghindarkan kontaminasi feses (tinja).

5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan)

termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rektum, atau luka parut di perineum.

6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan per vaginam

atau mekonium :

a. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam

b. Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat

pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ :

16
  Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan

seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada tanda-tanda akan terjadi

gawat janin, lakukan rujukan segera.

 Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera.

 Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi.

7. Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari (gunakan

sarung tangan periksa). Masukan (hati-hati) jari telunjuk yang diikuti oleh jari

tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai

dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakukan tindakan

amniotomi (merobeknya).

8. Nilai vagina. Luka parut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan

perineum atau tindakan episiotomi sebelumya. Hal ini merupakan informasi

penting untuk menentukan tindakan pada saat kelahiran bayi.

9. Nilai pembukaan dan penipisan serviks.

10. Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba

pada saat melakukan periksa dalam. Jika teraba maka ikuti langkah-langkah gawat

darurat dan segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai.

11. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah

masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil

periksa dalam dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan)

untuk menentukan kemajuan persalinan.

12. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun-ubun kecil,

ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai

derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala

janin sesuai dengan ukuran jalan lahir.

17
 13. Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari pemeriksaan (hati-hati),

celupkan sarung tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua

sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminasi selama

10 menit.

14. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.

15. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.

16. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

2.6. Penggunaan partograf dan deteksi tanda-tanda bahaya (Kala I,II,III,IV)

Penggunaan Partograf

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas

kesehatan dalam menentukan keputusan dalam penatalaksanaanya. Partograf memberi

peringatan pada petugas kesehatan bahwa suatu perssalinan berlangsung lama, adanya gawat

ibu dan janin, bahwa ibu mungkin perlu dirujuk. ( Saifuddin, 2009 : 104 ). Partograf adalah

alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat

keputusan klinik. (APN, 2008 : 57). Partograf merupakan alat untuk mencatat informasi

berdasarkan observasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik ibu dalam persalinan. (Rohani dkk,

2011: 100).

Tujuan Utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks

melalui periksa dalam.

2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga

dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

18
 3. Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik

kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan

laboratorium, membuat keputusan klinik, dan asuhan atau tindakan yang diberikan

dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medic ibu bersalin

dan bayi baru lahir.

Jika digunakan secara tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan

untuk :

1. Mencatat kemajuan persalinan

2. Mencatat kondisi ibu dan janinnya

3. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

4. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan

5. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai

dan tepat waktu.

Partograf harus digunakan :

1. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu perssalinan dan merupakan elemen

penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan,

baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan

dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan

dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.

2. Selama persalinan dan kelahiran disemua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan

swasta, rumah sakit, dan lain lain)

3. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan

kepada ibu dan proses kelahira bayinya.

19
 Halaman depan partograf menginstruksikan observasi yang dimulai pada fase aktif

persalinan dan menyediakan lajur serta kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan

selama fase aktif persalinan :

1) Informasi tentang ibu

a) Nama, umur.

b) Gravida, para, abortus.

c) Nomor catatan medik.

d) Tanggal dan waktu mulai dirawat.

e) Waktu pecahnya selaput ketuban.

2) Kondisi Janin

a) Denyut jantung janin

(1) Denyut jantung janin (DJJ) dinilai setiap 30 menit.

(2) Catat DJJ dengan memberi tanda titik ( . ) pada garis yang sesuai dengan

angka yang menunjukan DJJ.

(3) Hubungan titik yang satu dengan titik yang lainnya dengan garis tidak

terputus.

b) Warna dan adanya air ketuban

U : Ketuban Utuh ( Belum pecah)

J : Ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih

M : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur meconium

D : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah

K : Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering)

c) Penyusupan (molase) kepala janin

Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat

menyelesaikan diri dengan bagian keras panggul ibu.

20
 Lambang-lambang penyusupan kepala janin :

0 : Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutara dengan mudah dapat dipalpasi.

1 : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2 : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat

dipisahkan.

3 : Tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan.

3) Kemajuan persalinan

a) Pembukaan serviks

(1) Cacat pembukaan serviks setiap 4 jam.

(2) Tanda (X) harus ditulis digaris waktu yang sesuai dengan lajur besarnya

pembukaan serviks.

(3) Hubungan tanda (X) dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak

terputus).

b) Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin

(1) Berikan tanda ( O ) pada garis waktu yang sesuai.

(2) Hubungkan tanda ( O ) dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus.

c) Garis waspada dan garis bertindak

Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik

pembukaan lengkap. Garis bertindak sejajar dengan garis waspada, jika

pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk

menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus tiba di tempat rujukan

sebelum garis bertindak terlampau.

4) Jam dan waktu

a) Waktu mulainya fase aktif persalinan.

21
 Dibagian bawawh partograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak-kotak

yang diberi angka 1-12. Setiap kotak menyatakan 1 jam sejak dimulainya fase aktif

persalinan.

b) Waktu aktual saat pemeriksaaan dilakukan

Dibawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif, tertera kotak-kotak untuk

mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan 1 jam

penuh dan berkaitan dengan 2 kotak waktu 30 menit yang berhubungan dengan lajur

untuk pencatatan pembukaan serviks

5) Kontraksi uterus

a) Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit.

b) Lama kontraksi (dalam detik).

Nyatakan kontraksi dengan :

Berikan titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi

yang lamanya kurang dari 20 detik.

Berikan garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi

yang lamanya 20 – 40 detik.

Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan

kontraksi yang lamanya lebih dari 40 detik.

6) Obat-obatan dan cairan yang diberikan

a) Oksitosin

b) Obat-obatan lain dan cairan IV

7) Kesehatan dan kenyamanan ibu

a) Nadi, tekanan darah, dan temperatur tubuh

(1) Catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan.

(2) Catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan.

22
 (3) Catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika meningkat, atau dianggap

adanya infeksi). Setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh dalam kotak yang

sesuai.

b) Volume urin, protein, atau aseton

Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu

berkemih). (APN, 2008:57-66)

Asuhan, pengamatan, dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia disisi

partograf atau dicatatan kemajuan persalinan)

Pencatatan pada lembar belakang partograf

Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama

proses persalinan dan kelahiran bayi, serta tindkaan-tindakan yang dilakukan sejak kala I

hingga kala IV dan bayi baru lahir. Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai catatan

persalinan. Nilai dan catatkan asuhan yang diberikan kepada ibu selama masa nifas (terutama

pada kala IV persalinan) untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya

penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai. Dokumentasi ini sangat penting terutama

untuk membuat keputusan klinik. Selain itu catatan persalinan dapat digunakan untuk menilai

atau memantau sejauhmana pelaksanaan asuhan persalinan yang aman dan bersih telah

dilakukan. Cataatan persalinan terdiri dari unsusr-unsur berikut :

1. Data atau informasi umum

2. Kala I

3. Kala II

4. Kala III

5. Bayi baru lahir

23
 6. Kala IV

Cara pengisian :

Berbeda dengan halaman depan yang harus diisi pada akhir setiap pemeriksaan, lembar

belakang partograf ini diisi setelah seluruh proses persalinan selesai. Adapaun cara pengisian

catatan persalinan pada lembar belakang partograf secara lebih terinci diuraikan menurut

unsur-unsur sebagai berikut :

1) Data dasar

Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat perssalinan,

catatan, alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk. Isi data pada

masing-masing tempat yang telah disediakan, atau dengan cara memberi tanda pada kotak

disamping jawaban yang sesuai.

2) Kala I

Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentangg partograf saat melewati garis waspada,

masalah-masalah yang dihadapi, penatalaksanaannya, dan hasil penatalaksanaan tersebut.

3) Kala II

Kala II terdiri dari episiotomy, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu,

masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya.

4) Kala III

Kala III terdiri dari lama kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali pusat terkendali,

pemijatan fundus, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir >30 menit, laserasi, atonia

uteri, jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya, isi jawaban

pada tempat yang disediakan dan beri tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai.

5) Bayi baru lahir

24
 Informasi tentang bayi baru lahir terdiri dari berat dan panjang badan, jenis kelamin,

penilaian kondisi bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah penyerta, penatalaksanaan

terpilih dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda ada kotak

disamping jawaban yang sesuai.

6) Kala IV

Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus, kontraksi uterus,

kandung kemih dan perdarahan. Pemantauan pada kala IV ini sangat penting terutama

untuk menilai apakah terdapat risiko atau terjadi perdarahan pasca persalinan. Pengisian

pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit pada satu jam pertama setelah melahirkan,

dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Isi setiap kolom sesuai dengan hasil

pemeriksaan dan jawab pertanyaan mengenai masalah kala IV pada tempat yang telah

disediakan (Depkes RI, 2007).

25
26
27
Tanda – Tanda Bahaya pada Persalinan

Saat memberikan asuhan kepada ibu yang sedang bersalin, penolong atau bidan harus selalu

waspada terhadap masalah penyulit yang mungkin terjadi. Selama anamnesis dan

pemeriksaan fisik, tetap waspada terhadap timbulnya tanda bahaya selama persalinan dan

lakukan tindakan segera. Lakukan langkah dan tindakan yang sesuai untuk memastikan proses

persalinan yang aman bagi ibu dan keselamatan janin.

Tanda bahaya kala I

a. Riwayat Bedah sesar

Rencana untuk asuhan dan perawatannya yaitu dengan :

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk melakukan

bedah sesar.

 Dampingi ibu ketempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.

b. Pendaharan pervaginam selain lendir bercampur darah

Rencana untuk asuhan dan perawatannya dengan :

 Jangan melakukan pemeriksaan dalam

 Baringkan ibu ke sisi kiri

 Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan

berikan ringer laktat atau garam fisiologis (NS)

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan

bedah sesar

 Dampingi ibu ke tempat rujukan

c. Kurang dari 37 minggu (persalinan kurang bulan)

Rencana untuk asuhan dan perawatanya dengan :

28
  Segera rujuk ibu ke fasilitaas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat

d. Ketuban pecah disertai dengan keluarnya mekonium kental

Rencana asuhan dan perawatannya dengan :

 Baringkan ibu miring ke kiri

 Dengarkan DJJ

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

untuk melakukan bedah sesar

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter, penghisap lendir

de lee, handuk/ kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi untuk

mengatisipasi jika ibu melahirkan di perjalanan.

e. Ketuban pecah dan air ketuban bercampur dengan sedikit mekonium, disertsi tanda –

tanda gawat darurat dan ketuban pecah (lebih dari 24 jam) atau ketuban pecah pada

kehamilan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)

Rancana untuk asuhan dan perawatan dengan :

 Dengarkan DJJ, jika ada tanda – tanda gawat janin laksanakan asuhan yang

sesuai

 Segara rujuk ibu ke fasilitas uang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri

 Dampingi ibu ketempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

f. Infeksi

Tanda dan gejala infeksi adalah :

 Temperatur >38oC

 Menggil
29
  Nyeri abdomen

 Cairan ketuban berbau

Rencana untuk asuhan dan perawatan dengan :

 Baringkan ibu miring ke kiri

 Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18)

dan berikan ringer laktat atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125

cc/jam

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri

 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan serta semangat.

g. Tekanan darah lebih dari 160/110 dan terdapat protein dalam urin (preeklamsia berat)

Rencana untuk asuhan atau perawatan dengan :

 Baringkan ibu miring ke kiri

 Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18)

berikan ringer laktat atau garam fisiologis (NS)

 Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% IV selama 20 menit

 Suntikan 10gr MgSO4 50% (5 gr 1M pada bokong kiri dan kanan)

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan serta semangat.

h. Tinggi fundus 40cm atau lebih (Makrosomia, Polihidramniosis, Kehamilan Ganda)

Rencana untuk asuhan atau perawatan dengan :

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan

bedah sesar.

30
  Dampingi ibu ketempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat

 Alasannya kerena jika diagnosisnya adalah polihidramion mungkin ada

masalah – masalah lain dengan janinnya. Makrosomia dapat menyebabkan

distosia bahu dan resiko tinggi untuk perdarahan pasca persalinan.

i. DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180x/menit pada dua kali penilaian dengan jaraj 5

menit (gawat janin)

Rencana untuk asuhan dengan :

 Baringkan ibu miring kekiri dan anjurkan untuk bernafas secara teratur

 Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 18 atau 18) dan

berikan ringer laktat atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 cc/jam

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

j. Primipara dalam persalinan fase aktif dengan palpasi kepala janin masi 5/5

Rencana untuk asuhan dengan :

 Baringkan ibu miring ke kiri

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan

bedah sesar

 Dampingi ibu kertempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.

k. Presentasi bukan belakang kepala (sunsang, letak lintang, dll)

Rencana untuk asuhan dengan :

 Baringkan ibu miring ke kiri

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanan gawat

darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

31
l. Presentasi ganda (majemuk atau adanya bagian lain dari janin seperti tangan dan

belakang kepala)

Rencana untuk asuhan dengan :

 Baringkan ibu dengan posisi lutut menempel ke dada miring ke kiri

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

m. Tali pusat menumbung (jika tali pusat masih berdenyut)

Rencana untuk asuhan dengan :

 Gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi, letakkan satu tangan du

vagina dan jauhkan kepala janin dari tali pusat yang menumbung. Tangan lain

mendorong bayi melalui dinding abdomen agar bagian terbawah janin tidak

menekan tali pusatnya (minta keluarga ikut membatu)

 Atau minta ibu untuk menganbil posisi bersujud dimana posisi bokong berada

jauh diatas kepala ibu dan memperthankan posisi ini hingga tiba ketempat

rujukan.

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ketempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

n. Syok

Tanda dan gejala syok :

 Nadi cepat, lemah (lebih dari 110x/mnt)

 Tekanan darah menurun (sistolik kurang dari 90 mmHg)

 Pucat

 Berkeringat atau kulit lembab, dingin

32
  Napas cepat (lebih dari 30x/mnt)

 Cemas, bingung atau tidak sadar

 Produksi urin sedikit (kurang daro 30ml/jam

Rencana untuk asuhan dengan :

 Baringkan ibu miring kekiri

 Jika mungkin naikkan kedua kaki ibu untuk meningkatkan aliran darah ke

jantung

 Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan

berikan ringr laktat atau garam fisiologis (NS). Infuskan 1 liter dalam waktu

15 – 20 menit, dilanjutkan dengan 2 liter dalam satu jam pertama, kemudian

turunkan tetesan menjadi 125 ml/jam

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

o. Fase laten berkepanjangan

Tanda dan gejalnya :

 Pembukaan serviks kurang dari 4 cm setelah 8 jam

 Kontraksi teratur (lebih dari 2 dalam 10 menit

Rencana untuk asuhan dengan :

 Segera rujuk ibu kefasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat

darurat obstetri dan bayi baru lahir

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat

p. Belum in partu

Tanda dan gejalanya :

33
  Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang

dari 20 detik

 Tidak ada perubahan pada serviks dalam waktu 1 hingga 2 jam.

Rencana untuk asuhan dengan :

 Anjurkan ibu untuk minum dan makan

 Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

 Jika kontraksi berhenti atau tidak ada perubahan serviks, evaluasi DJJ, jika

tidak ada tanda – tanda kegawatan pada ibu dan janin, persilahkan ibu pulang

dengan nasehat untuk menjaga cukup makan dan minum, datang untuk

mendapatkan asuhan jika terjadi peningkatan frekuensi dan lama kontraksi.

q. Partus lama

Tanda dan gejalanya :

 Pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (partograf)

 Pembukaan serviks kurang dari 1 cm perjam

 Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit, dan lamanya kurang

dari 40 detik.

Rencana untuk asuhan dengan :

 Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan

obstetri dan bayi baru lahir.

 Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.

(Nurasiah, dkk, 2012 : 98-102)

Tanda-tanda bahaya Kala II

Temuan dari penilaian

Penilaian Rencana asuhan atau perawatan
dan pemeriksaan
 Nadi Tanda atau gejala syok : 1. Baringkan miring ke kiri.
34
 Tekanan darah  Nadi cepat, lemah (110 2. Naikkan kedua kaki untuk
 Pernafasan x/mnt atau lebih) meningkatkan aliran darah ke
 Kondisi  Tekanan darah rendah jantung.
keseluruhan (sistolik ≤ 90 mmHg) 3. Pasang infus menggunakan
 Urin  Pucat pasi jarum diameter besar (no 16/18)
 Berkeringat atau dingin, & berikan RL/NS. Infuskan 1 L
kulit lembab dalam 15 s.d 20 menit, jika
 Nafas cepat (≥ 30 x/mnt) mungkin infuskan 2 L dalam
 Cemas, bingung/tidak waktu 1 jam pertama, kemudian
sadar turunkan ke 125 cc/jam.
4. Segera rujuk ke fasilitas yang
 Produksi urin sedikit
memiliki kemampuan
(≤30cc/jam)
penatalaksanaan gawat darurat
obstetri dan BBL.
5. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
 Nadi Tanda atau gejala dehidrasi : 1. Anjurkan untuk minum
 Urin  Perubahan nadi (100 2. Nilai ulang setiap 30 menit. Jika
x/mnt atau lebih) kondisi tidak membaik dalam
 Urin pekat waktu 1 jam, pasang infus
 Produksi urin sedikit (≤ menggunakan jarum no 16/18
30cc/jam) dan berikan RL/NS 125 cc/jam.
3. Segera rujuk ke fasilitas yang
memiliki kemampuan
penatalaksanaan gawat darurat
obstetri dan BBL.
4. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
 Nadi Tanda atau gejala infeksi : 1. Baringkan miring ke kiri.
 Suhu  Nadi cepat (100 x/mnt 2. Pasang infus menggunakan
 Cairan vagina atau lebih) jarum no 16/18 dan berikan
 Kondisi secara  Suhu ≥ 38 C
0 RL/NS 125 cc/jam.
umum  Menggigil 3. Berikan ampisilin 2 gr /
 Air ketuban atau cairan amoksilin 2 gr per oral.
vagina yang berbau 4. Segera rujuk ke fasilitas yang
memiliki kemampuan
penatalaksanaan gawat darurat
obstetri dan BBL.
5. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
 Tekanan darah Tanda atau gejala PER : 1. Nilai ulang TD setiap 15 menit.
 Urin  Tekanan darah diastolik 2. Baringkan miring ke kiri dan
 Keluhan 90-110 mmHg cukup istirahat.
subyektif  Proteinuria hingga 2+ 3. Bila gejala bertambah berat
 Kesadaran maka tatalaksana sebagai PEB.
 Kejang Tanda atau gejala PEB atau 1. Baringkan miring ke kiri.
eklamsia : 2. Pasang infus menggunakan
 Tekanan darah sistolik jarum no 16/18 dan berikan
110 mmHg atau lebih RL/NS 125 cc/jam.

35
  Tekanan darah diastolik
90 mmHg atau lebih
dengan kejang
 Nyeri kepala
 Gangguan penglihatan
 Kejang (eklampsia)
Kontraksi Tanda-tanda inersia uteri :
 Kurang dari 3 kontraksi
dalam waktu 10 menit,
lama kontraksi ≤ 40 detik
Denyut jantung Tanda gawat janin :
janin  DJJ kurang dari 120 atau
lebih dari 160 x/mnt,
mulai waspada tanda awal
gawat janin.
 DJJ kurang dari 100 atau
lebih dari 180 x/mnt.
Penurunan Kepala bayi tidak turun
kepala bayi
36
3. Berikan dosis awal 4 G MgSO4
40% IV dengan kecepatan
1G/menit.
4. Berikan dosis pemeliharaan
MGSO4 40%, 6 G dalam 6 jam
segera rujuk ke fasilitas yang
memiliki kemampuan
kegawatdaruratan obstetri dan
BBL.
5. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
1. Anjurkan untuk mengubah
posisi dan berjalan-jalan.
2. Anjurkan untuk minum.
3. Jika selaput ketuban masih utuh
dan pembukaan diatas 6 cm
maka pecahkan (gunakan
setengah kocher DTT) selaput
ketuban.
4. Stimulasi puting susu
5. Anjurkan ibu untuk
mengosongkan kandug
kemihnya.
6. Jika bayi tidak lahir setelah 2
jam meneran (primigravida)
atau 1 jam (multigravida),
segera rujuk ke fasilitas
kesehatan rujukan.
7. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
1. Baringkan miring ke kiri,
anjurkan ibu untuk menarik
nafas panjang perlahan-lahan
dan berhenti meneran.
2. Nilai ulang DJJ setelah 5 menit :
a. Jika DJJ normal, minta ibu
kembali meneran dan pantau
DJJ setelah setiap kontraksi.
Pastikan ibu tidak berbaring
terlentang dan tidak menahan
nafasnya saat meneran.
b. Jika DJJ abnormal, rujuk ibu
ke fasilitas yang memiliki
kemampuan penatalaksanaan
gawatdarurat obstetri dan
BBL.
c. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
1. Anjurkan untuk meneran sambil
jongkok atau berdiri.
 2. Jika grafik penurunan kepala
pada partograf melewati garis
waspada sedangkan pembukaan
serviks dan kontraksi cukup
memuaskan maka segera rujuk
pasien ke fasilitas rujukan.
3. Dampingi ibu ke tempat rujukan
Lahirnya bahu Tanda-tanda distosia bahu : Lakukan tndakan dan upaya lanjut
 Kepala bayi tidak (tergantung hasil tindakan yang
melakukan putaran paksi dilakukan) :
luar. 1. Perasat Mc Robert
 Kepala bayi keluar 2. Prone Mc Robert (menungging)
kemudian tertarik ke 3. Anterior dysimpact
dalam vagina (kepala 4. Perasat Cork-screw dari wood
kura-kura) 5. Perasat Schwartz-Dixon
 Bahu bayi tidak dapat
lahir
Cairan ketuban Tanda-tanda cairan ketuban 1. Nilai DJJ :
bercampur mekonium : a. Jika DJJ normal, minta ibu
 Cairan ketuban berwarna kembali meneran dan pantau
hijau (mengandung DJJ setelah setiap kontraksi.
mekonium) Pastikan ibu tidak berbaring
terlentang dan tidak menahan
nafasnya saat meneran.
b. Jika DJJ tidak normal, tangani
sebagai gawat janin.
2. Setelah bayi lahir, lakukan
penilaian segera dan bila bayi
tidak bernafas maka hisap lendir
di mulut kemudian hidung bayi
dengan penghisap lendir Delee
(DTT/steril) atau bola karet
penghisap (baru dan bersih).
Lakukan tindakan lanjut sesuai
dengan hasil penilaian.
Tali pusat Tanda-tanda tali pusat 1. Nilai DJJ, jika ada :
menumbung :  Segera rujuk ke fasilitas
 Tali pusat teraba atau kesehatan rujukan.
terlihat saat periksa dalam  Dampingi ibu ke tempat rujukan
 Baringkan miring ke kiri dengan
pinggul agak naik. Dengan
memakai sarung tangan
DTT/steril, satu tangan di dalam
vagina untuk menahan kepala
bayi agar tidak menekan tali
pusat dan tangan lain di
abdomen untuk menahan bayi
pada posisinya (keluarga dapat
membantu melakukannya).

37
 ATAU
 Ganjal bokong ibu agar lebih
tinggi dari kepalanya. Dengan
mengenakan sarung tangan
DTT/steril, masukkan satu
tangan ke dalam vagina untuk
menahan kepala bayi agar tak
menekan tali pusat.
2. Jika DJJ tidak ada :
 Beritahukan ibu dan keluarga.
 Lahirkan bayi dengan cara yang
paling aman.
Tanda-tanda lilitan tali pusat 1. Jika tali pusat melilit longgar di
yaitu : leher bayi, lepaskan melewati
 Tali pusat melilit leher kepala bayi.
bayi 2. Jika tali pusat melilit erat di
leher bayi, lakukan penjepitan
tali pusat dengan klem di dua
tempat kemudian potong
diantaranya, kemudian lahirkan
bayi dengan segera.
Untuk Kehamilan kembar tak 1. Nilai DJJ.
kehamilan terdeteksi 2. Jika bayi kedua dengan
kembar tak presentasi kepala dan kepala
terdeteksi segera turun, biarkan kelahiran
berlangsung seperti seperti bayi
pertama.
3. Jika kondisi-kondisi tersebut
tidak terpenuhi, baringkan ibu
miring ke kiri.
4. Segera rujuk ibu ke fasilitas
yang memiliki kemampuan
penatalaksanaan gawatdarurat
obstetri dan BBL.
5. Dampingi ibu ke tempat
rujukan.
(depkes, 2008)

Indikasi tindakan dan rujukan kala III dan kala IV

Penilaian Temuan dari penilaian Rencana Asuhan dan Perawatan

dan pemeriksaan
- Plasenta Tanda dan gejala 1. Jika plasenta terlihat, lakukan penegangan
retensio plasenta : tali pusat terkendali dengan lembut dan
plasenta tidak lahir tekanan dorsokranial pada uterus ,mimta
dalam waktu > 30 menit ibu untuk meneran agar plasenta keluar.
setelah bayi lahir 2. Setelah plasenta lahir:lakukan masase pada
uterus dan periksa plasenta
38
 ATAU
1. Lakukan periksa dalam lembut, jika
plasenta ada di vagina, keluarkan dengan
hati-hati dengan mengunakan tekanan
dorso-kranial pada uterus
2. Jika plasenta masih didalam uterus dan
perdarahan minimal, berikan oksitosin 10
menit IM, pasang infus mengunakan jarum
besar (ukuran 16-18) dan brikan RL atau
NS
 Segera rujuk kefasilitas rujukan dengan
kemampuan gawatdaruratan obstetric
 Damping ibu ketempat rujukan
3. Jika plasenta masih di dalam uterus dan
perdarahan berat ,pasang infus
menggunakan jarum besar( 16-18) dan
berikan RL atau NS denga 20 unit
oksitosin
 Coba lakukan plasenta manual,dan
lakukan penagnagn lanjutan,
 Bila tidak memenuhi syarat plasenta
manual, atau tidak kompeten maka
segera rujuk ibu ke fasiltas terdekat
dengan kapabilitas kegawatdaruratan
osteri
 Damping ibu ketempat rujukan
 Tawaran bantuan walaupun ibu telah
dirujuk dan mendapat pertolongan di
fasilitas kesehatan rujukan
- Plasenta Tanda dan gejala avulse 1. Palpasi uterus untuk menilai kontraksi
- Tali pusat (putus tali pusat) : ,mimta ibu meneran pada saat kontraksi
 Tali pusat putus 2. Saat plasenta terlepas, lakukan
 Plasenta tidak pemeriksaan dalam(hati-hati ) jika
lahir mungkin cari tali pusat dan keluarkan
plasenta dari vagina sambil melakukan
tekanan dorso-kranial pada uterus
3. Setelah plasenta ahir, lakukan masase pada
uterus dan periksa pasenta
4. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30
menit ,tangan sebagai resentio plasenta
- Plasenta Tanda dan gejala bagian 1. Lakukan periksa dalam keluar selaput
- Perdarahan plasenta yang tertahan : ketuban dan bekuan darah yang mungkin
pervaginam  Bagian masih tetinggal
permukaan 2. Laakukan masase uterus
plasenta yang 3. Jika ada perdarahan hebat, ikut langkah-
menempel pada langkah penatalaksanaan atonia uteri.
ibu hilang
 Bagian selaput
ketuban
39
 hilang/robek
 Perdarahan pasca
persalinan
 Uterus
berkontraksi

- Perdarahan Tanda atau gejala atonia 1. Bersihkan semua gumpalan darah atau
pasca uteri: membran yang mungkin berada di dalam
persalinan  Pendarahan mulut uterus atau di dalam uterus.
pascapersalinan 2. Segera mlai melakukan kompresi bimanual
 Uterus lembek dan interna.
tidak berkontraksi 3. Jika uterus sudah mulai berkontraksi secara
perlahan di tarik tangan penolong. Jika
uterus sudah berkontraksi, lanjutkan
memantau ibu secara ketat.
4. Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5
menit, minta anggota keluarga melakukan
kompresi bimanual eksterna sementara
penolong memberikan metergin 0,2 mg IM
dan mulai memberikan IV (RL dengan 20
UI oksitosin/500 cc dengan tetesan cepat)..
5. Jika uterus masih juga belum berkontraksi
mulai lagi kompresi bimanual interna
setelah anda memberikan injeksi metergin
dan sudah mulai IV.
6. Jika uterus masih juga belum berkontraksi
dalam 5-7 menit, bersiaplah untuk
melakukan rujukan dengan IV terpasang
pada 500 cc/jam hingga tiba di tempat
rujukan atau sebanyak 1,5 L seluruhnya
diinfuskan kemudian teruskan dengan laju
infus 125 cc/jam.

- Perdarahan Tanda atau gejala 1. Lakukan pemeriksaan secara hati-hati.

pasca robekan vagina, 2. Jika terjadi laserasi derajat satu atau dua
persalinan perineum, atau serviks : lakukan penjahitan (lihat lampiran 4)
- Vagina, 3. Jika terjadi laserasi derajat tiga atau empat
perineum  Pendarahan atau robekan serviks:
- Serviks pasca persalinan
 Plasenta lengkap  Pasang infus dengan menggunakan jarum
 Uterus besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL
berkontraksi atau NS)
 Segera rujuk ibu fasilitas dengan
kemampuan gawat darurat obstetri.
 Dampingi ibu ketempat rujukan.

- Nadi, Tanda atau gejala syok : 1. Baringkan miring kekiri.

- Tekanan 2. Jikamungkin, naikkan kedua tungkai untuk
darah,  Nadi cepat, meningkatkan curah darah kajantung.

40
- pernafasan, lemah (110 3. Pasang infus dengan menggunakan jarum
- kesehatan kali/menit atau besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL
dan lebih) atau NS. Infuskan 1 L dalam 15 sampai 20
kenyamana  Tekanan darah menit ; jika mungkin infuskan 2 L dalam
n secara rendah (sistolik waktu satu jam pertama, kemudian turunkan
keseluruha kurang dari 90 ke 125 cc/jam.
n, mmHg) 4. Segera rujuk kefasilitas yang memiliki
- urin  Pucat kemampuan gawat darurat obstetri dan bayi
 Berkeringat atau baru lahir.
dingin, kulit 5. Dampingi ibu ketempat rujukan.
lembab.
 Nafas cepat
(lebih dari 30
kali/menit)
 Cemas,
kesadaran
menurun atau
tidak sadar.
 Produksi urin
sedikit (kurang
dari 30 cc/jam).

- Nadi, urin, Tanda atau gejala 1. Anjurkan ibu untuk minum

suhu tubuh dehidrasi : 2. Nilai ulang ibu setiap 15 Menit selama satu
jam pertama pasca persalinan dan setiap 30
 Meningkatnya menit selama jam kedua pasca persalinan.
nadi (100 3. Jika kondisinya tidak membaik dalam waktu
kali/menit atau satu jam, pasang infus dengan menggunakan
lebih) jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan
 Temperatur RL atau Ns 125 cc/jam.
tubuh daiatas 4. Jika temperatur tubuh tetap tinggi, ikuti
38°C asuhan untuk infeksi (dibawah)
 Urin pekat 5. segera rujuk kefasilitas yang memepunyai
 Produksi urin kemampuan asuhan gawat darurat obstetri.
sedikit (kurang 6. dampingi ibu ketempat rujukan.
dari 30 cc/jam)

- Nadi, Tanda atau gejala 1. Baringkan miring kekiri

- suhu, infeksi : 2. Pasang infus dengan menggunakan jarum
- cairan besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL
vagina,  Nadi cepat 9110 atau NS 125 cc/jam.
- kesehatan kali/menit atau 3. Berikan ampisilin 2 gr atau amoksilin 2 gr
dan lebih) per oral.
kenyamana  Temperatur 4. Segera rujuk kefasilitas yang memiliki
n secara tubuh diatas kemampuan asuhan gawat darurat obstetri.
umum 38°C 5. Dampingi ibu ketempat rujukan.
 Kedinginan
 Cairan vagina
yang berbau

41
 busuk

- Tekanan Tanda atau gejala 1. Nilai ulang darah setiap 15 menit ( pada saat
darah, preeklampsia ringan. : beristirahat diantara kontraksi dan meneran).
- urin 2. Jika tekanan darah 110 mmHg atau lebih,
 Tekanan darah pasang infus menggunakan jarum besar
diastolik 90-110 (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS
mmHg 125 cc/jam.
 Proteinuria 3. Baringkan miring kekiri.
4. Lihat penatalaksanaan preeklampsia berat.

- Tekanan Tanda dan gejala pre- 1. Baringkan miring kekiri.

Darah eklampsia berat atau 2. Pasang infus dengan menggunakan jarum
eklampsia : besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan
Ringer Laktat atau normal salin 125 cc/jam.
 Tekanan darah 3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 gr
diastolik 110 MgSO4 20% IV selama 20 menit.
mmHg atau 4. Berikan MgSO4 50%, 10 gr (5 gr IM pada
lebih. masing-masing bokong)
 Tekanan darah 5. Segera rujuk kefasilitas yang memiliki
diastolik 90 kemampuan asuhan gawat darurat obstetri
mmHg atau lebih dan bayi baru lahir.
dengan.
 Kejang

- Tonus Tanda dan gejala 1. Bantu ibu untuk mengosongkan kandung

Uteri kandung kemih penuh : kemihnya.
- Tinggi
Fundus Bagian bawah uterus  Kemudian masase uterus hingga
sulit dipalpasi. berkontraksi baik.

Tinggi fundus diatas 2. Jika ibu tidak dapat berkemih, kateterisasi

pusat. kandung kemihnya dengan teknik aseptik.

Uterus  Kemudian masase uterus hingga

terdorong/condong berkontraksi baik.
kesatu sisi.
3. Jika ibu mengalami pendarahan, ikuti
langkah-langkah atonia uteri.

Depkes, 2008

Tanda-tanda bahaya kala III dan IV

No Gejala Gejala penyerta Kemungkinan

diagnosa
1  Uterus tidak  Syok Atonia uteri
berkontraksi dan lembek  Bekuan darah
42
  Perdarahan segera pada serviks
 Plasenta lengkap
2  Perdarahan segera  Pucat Robekan jalan
 Darah segar mengalir  Lemah lahir
 Uterus berkontrakssi  Menggigil
baik
 Plasenta lengkap
3  Plasenta belum lahir 30  Tali pusat Retensio plasenta
menit terputus
 Perdarahan segera  Inversion uters
 Kontraksi uterus baik  Perdarahan
dan keras lanjut
4  Plasenta tidak lengkap  Uterus Sisa
 Perdarahan segera berkontraksi plasenta/retensio
tetapi TFU plasenta
tidak turun
5  Uterus tidak teraba  Syok Inversion uteri
 Lumen vagina terisi neurogenic
masa  Pucat limbung
 Tampak tali pusat
 Perdarahan segera
 Nyeri sedikit/berat
6  Perdarahan segera (intra  Syok Rupture uteri
abdomen/vagina)  Nyeri tekan
 Nyeri perut berat  Nadi cepat
7  Sub involusi uterus  Anemia Perdarahan
 Nyeri tekan perut bawah  demam terlambat (PPS)
 Perdarahan 24 jam, endometritis, sisa
tidak teratur, terus, plasenta
berbau

Tanda bahaya kala IV

1. Demam

2. Perdarahan aktif

3. Bekuan darah banyak

4. Bau busuk dari vagina

5. Pusing

6. Lemas luar biasa

7. Kesulitan dalam menyusui

8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa
43
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Hasil SDKI terakhir menunjukkan angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih

cukup tinggi yaitu sebanyak 359 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. Selain

dipengaruhi oleh penyebab langsung kematian, seperti perdarahan, infeksi, dan eklampsia,

terdapat faktor penting lainnya yang berpengaruh terhadap kematian ibu melahirkan antara

lain yaitu gender dan HAM seperti pemberdayaan perempuan yang tidak begitu baik, latar

belakang pendidikan, sosial ekonomi keluarga, lingkungan masyarakat dan politik . Tingginya

angka kematian ibu di Indonesia salah satunya juga dikarenakan kurangnya perhatian dari laki

– laki terhadap ibu hamil dan melahirkan

Asuhan kebidanan pada ibu bersalin merupakan salah satu kompetensi utama bidan.

Bidan sebagai sumber asuhan pada ibu bersalin harus bisa memberikan asuhan persalinan

yang optimal, dengan ilmu pengetahuan serta keterampilan berdasarkan evidence based dan

tidak membedakan gender dan menghormati HAM.

3.2. Saran

Diharapkan bidan-bidan di Indonesia untuk tidak henti-hentinya belajar ilmu

kebidanan yang terus berkembang dan berdasarkan evidence based. Dan melakukan asuhan

kebidanan baik persalinan, kehamilan, nifas, dan sebagainya dengan tetap menghormati

gender dan Hak Asasi Manusia.

44