LB3-GIZI

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Bulan :
KECAMATAN : Tahun :
JUMLAH POSYANDU YANG :
ADA :
LAPOR :
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI

NO INDIKATOR JUMLAH
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
A BALITA
L P L P L P L
1 Sasaran Balita (S)
2 Balita yang memiliki KMS (K)
3 Balita yang ditimbang (D)
4 Balita yang naik berat badanya sesuai garis pertumbuhan (N)
5 Balita yang tidak naik berat badan satu kali ( 1T)
6 Balita yang tidak naik berat badan 2 kali ( 2T)
7 Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Balita baru pertama kali ditimbang ( B )
9 BGM ( Baru/Lama )
a) Baru
b) Lama
B IBU HAMIL
11 Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 1 )
12 Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 3 )
13 Ibu hamil KEK ( Lila < 23,5 cm )
a) Baru
b) Lama
14 Ibu hamil dengan HB < 11 gr %
C IBU NIFAS
15 Ibu Nifas yang mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis tinggi
D LAIN - LAIN
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
16 Balita Gizi Buruk
L P L P L P L
a ) Tanpa gejala klinis
- Baru
- Lama
b ) Marasmus
- Baru
- Lama
 c ) Kwashiorkor
- Baru
- Lama
d ) Marasmic - Kwashiorkor
- Baru
- Lama
17 Balita gizi buruk yang ditangani
18 Balita gizi buruk yang meninggal
19 Sasaran Baduta Gakin
20 Baduta Gakin yang mendapat MP- ASI
21 Stock Kapsul Vitamin A 100.000 IU Kapsul
22 Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU Kapsul
23 Stock Tablet Tambah Darah Tablet

Mengetahui: Sumedang, …………………………..

Kepala Puskesmas ……………………………. Tenaga Pelaksana Gizi,

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. NIP.
LB3-GIZI

24-59 Bln
P

24-59 Bln
P
 Kapsul
Kapsul
Tablet

………………………..
elaksana Gizi,

………………………..
BULAN :
Kasus Gizi Buruk yang ditemukan dan Balita Ditimbang Berat Badannya 0-59
% ibu hamil yang mendapat
dirawat bulan

No DESA
∑
∑ dirawat % S D % S Ibu Hamil
ditemukan
 REKAP LA

% ibu hamil yang mendapatkan 90 TTD Ibu Hamill KEK yang mendapatkan PMT Balita Kurus mendapat PMT Remaja Putri mendapat TTD

Ibu Hamil
Bumil Balita Kurus
∑ Ibu Hamil KEK S Remaja
mendapat % % Balita Kurus mendapat %
KEK mendapat Putri
TTD PMT
PMT
 REKAP LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
TAHUN ………………………………..

Remaja Putri mendapat TTD Ibu Nifas yang mendapat kapsul Vitamin A Bayi baru lahir yang mendapat IMD BBLR

Bayi Baru
Bufas
Remaja Putri Bayi Baru Lahir Bayi Baru
% S Ibu Nifas mendapat Vit % %
Mendapat Lahir mendapat Lahir
A
IMD
BBLR Balita mempunyai buku KIA/KMS Balita ditimbang yang naik BB Balita ditimbang yang tidak naik BB

BBLR % S K % D' N % D' T

 Balita ditimbang yang tidak naik BB 2
mbang yang tidak naik BB Balita BGM Ibu Hamil Anemia
kali berturut-turut (2T)

Bumil
% D' 2T % D BGM % K1 %
Anemia
 LAPORAN BULANAN KAS
PUSKESMAS : …
BULAN/TAHUN

JK TANGGAL
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU ALAMAT TGL.LAHIR
(L/P) DITEMUKAN

Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………….

…………………………………………..
NIP.
LAPORAN BULANAN KASUS GIZI BURUK BALITA (BB/TB <-3SD)
PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………

UMUR BB (KG) TB (CM) STATUS GIZI

TANDA KLINIS PENYAKIT PENYERTA
(BLN) BB/U TB/U BB/TB
TINDAKAN YANG JENIS STATUS KET.
DILAKUKAN KASUS EKONOMI

Sumedang, …………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

…………………………………………..
NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS BGM (Bawah Garis Me
PUSKESMAS : …………………………………………
BULAN/TAHUN : ……………………………………

JK TANGGAL
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU ALAMAT TGL.LAHIR
(L/P) DITEMUKAN

Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………….

…………………………………………..
NIP.
N KASUS BGM (Bawah Garis Merah) Baru
AS : …………………………………………
AHUN : ……………………………………

UMUR BB (KG) TB (CM) STATUS GIZI TINDAKAN YANG STATUS KET.

(BLN) BB/U TB/U BB/TB DILAKUKAN EKONOMI

Sumedang, …………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi,

…………………………………………..
NIP.
 LAPORAN KASUS IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA
PUSKESMAS ………………………..

BULAN :
Usia
Usia Kehamilan Status Ekonomi
No Nama Alamat
(Tahun) (Minggu) Gakin

Mengetahui : Sume
Kepala Puskesmas …………………………..

…………………………………………….. ………
NIP. NIP.
KEK DAN ANEMIA
……………..

Status Ekonomi
LILA (cm) Kadar Hb
BB (Kg) TB (Cm) Keterangan
Non Gakin (mg/dl)

Sumedang, ………………………………..
Tenaga Pelaksana Gizi

……………………………………………..
NIP.
 Nama Jan Feb
No Nama Tgl lahir Umur
Orangtua (bl)

Status
Umur

Umur
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah √
X
A

Catatan :
Untuk kolom status diisi dengan status pemberian ASI Eksklusif
√ : Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan m
A : Bayi tidak datang penimbangan
 PENCATATAN ASI EKSKLUSIF
DI POSYANDU : .............................
PUSKESMAS : .............................
TAHUN : .............................

Bulan
Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags
Status

Status

Status

Status

Status

Status
Umur

Umur

Umur

Umur

Umur

Umur
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

i obat, vitamin dan mineral

 Ags

21
Status

22
Umur

Sep

23
Status

24
Umur
Okt

25
Status
26
Umur
Nov

27

Status
28

Umur
Des

29

Status
n

30
Keteranga
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan
No Kartu Induk Nama Ibu awal Kepemilikan Nama
No Kehamilan ke Tanggal Lahir NIK Suami Alamat RT
Keluarga Kependuduka Hamil hamil/Trimeste Buku KIA Suami
n) rI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Tambah
RW Atas darah) butir TTD butir TTD
pengukuran (kg) (cm) 1=YA,
(LiLA) diterima diminum
2=Tidak
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA,
No Kartu Nama Berat Badan KIA/KMS Nama NIK No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Induk 2=Tidak
Keluarga Anak (BB) Lahir Ayah Ayah HP Ayah
Kependudukan) 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
Tgl Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Badan (cm) 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal
Pendek
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
 Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat
Kurus Normal Gemuk
Kurus
(12) (13) (14) (15)
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

puskesmas :
desa :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Kode desa/ kelurahan Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu
Hamil Hamil Periksa Hamil % Ibu Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK
Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat MT
Hb Anemia Periksa LiLA MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100)
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
 Ibu hamil % ibu hamil
Ibu hamil Real mendapat TTD mendapat TTD
min 90 tablet min 90 tablet

(11) (12) (13=12/11*100)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Desa/Kel Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) Bayi baru % Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
Mendapat mendapat baru lahir
lahir IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBR
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Desa/ Kel Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) ) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI
3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bayi % bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
100) 100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
Kode Desa/Kel sasaran bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi
Bayi ASI % bayi ASI % bayi umur bayi ASI
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
MARET APRIL

Jumlah
% bayi umur
6 bulan

(12=11/10* (13)
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode desa/ kel Balita Kurus Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) % % Balita
Kurus kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode desa/ kel balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat %
6-11 bulan dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

1 #DIV/0! #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode desa/ kel Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang
ditimbang
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D')

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11)

1 #DIV/0! #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah balita
Jumlah balita tidak naik berat
naik berat % N/D' % 2T/D'
badannya 2 kali
badannya (N) (2T)

(12) (13=12/11*10 (14) (15=14/11*10

0) 0)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Kode desa / kel Jumlah Ibu Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu nifas
Nifas nifas dapat % dapat % dapat %
(proyeksi) Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 APRIL

Jumlah Ibu
Nifas

(13)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
1 #DIV/0! #DIV/0! - -
2 #DIV/0! #DIV/0! - -
3 #DIV/0! #DIV/0! - -
4 #DIV/0! #DIV/0! - -
5 #DIV/0! #DIV/0! - -
6 #DIV/0! #DIV/0! - -
7 #DIV/0! #DIV/0! - -
8 #DIV/0! #DIV/0! - -
9 #DIV/0! #DIV/0! - -
10 #DIV/0! #DIV/0! - -
11 #DIV/0! #DIV/0! - -
TAHUNAN

(12=11/10*
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi
Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Kasus Total kasus Buruk,
Kode desa / kel mendapat persentase Jumlah kasus kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat
perawatan mendapat membaik di meningga
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini l dibulan buruk sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama
bulan ini di bulan ini bulan ini kali di
ini) bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12)

0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
FEBRUARI MARET

Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk,
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah
kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat perawatan mendapat
(kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini kali di
bulan ini) bulan ini)
bulan ini

(13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI
Nama 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
No. Remaja NIK
Putri
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
 :
:

MARET
1 2 3 4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
M T M T M T M T M

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

rsebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - T

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu
Putri Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari
Minum Terima (T)
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2

% TTD % TTD
Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Minum

(11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

t
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapa
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%