Ya Tidak 1 Apakah anda mengetahui informasi jadwal dan jenis layanan tersedia di Puskesmas ? 2 Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang harus dibawa di Puskesmas ? 3 Apakah anda mengetahui tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan dari petugas, poster, brosur ? 4 Apakah anda mengetahuit tarif yang berlaku di Puskesmas ? 5 Apakah anda mengetahui hak dan kewajiban pasien ? 6 Apakah anda merasa puas dari penjelasan petugas ? Alasan : Ttd.
Pasien
FORM EVALUASI INFORMASI DI LOKET
Pemerintah Barito Timur Puskesmas Bentot
No. Jenis Evaluasi Loket Pendaftaran Jawaban
Ya Tidak 1 Apakah anda mengetahui jadwal dan jenis layanan tersedia di Puskesmas ? 2 Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang harus dibawa di Puskesmas ? 3 Apakah anda mengetahui tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan dari petugas, poster, brosur ? 4 Apakah anda mengetahuit tarif yang berlaku di Puskesmas 5 Apakah anda mengetahui hak dan kewajiban pasien ? 6 Apakah anda merasa puas dari penjelasan petugas ? Alasan : Ttd