Anda di halaman 1dari 1

FORM EVALUASI INFORMASI DI LOKET

Pemerintah
Barito Timur Puskesmas
Bentot

No. Jenis Evaluasi Loket Pendaftaran Jawaban


Ya Tidak
1 Apakah anda mengetahui informasi jadwal dan jenis
layanan tersedia di Puskesmas ?
2 Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang harus
dibawa di Puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan dari petugas, poster, brosur ?
4 Apakah anda mengetahuit tarif yang berlaku di
Puskesmas ?
5 Apakah anda mengetahui hak dan kewajiban pasien ?
6 Apakah anda merasa puas dari penjelasan petugas ?
Alasan : Ttd.

Pasien

FORM EVALUASI INFORMASI DI LOKET


Pemerintah
Barito Timur Puskesmas
Bentot

No. Jenis Evaluasi Loket Pendaftaran Jawaban


Ya Tidak
1 Apakah anda mengetahui jadwal dan jenis layanan
tersedia di Puskesmas ?
2 Apakah petugas menjelaskan persyaratan yang harus
dibawa di Puskesmas ?
3 Apakah anda mengetahui tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan dari petugas, poster, brosur ?
4 Apakah anda mengetahuit tarif yang berlaku di
Puskesmas
5 Apakah anda mengetahui hak dan kewajiban pasien ?
6 Apakah anda merasa puas dari penjelasan petugas ?
Alasan : Ttd

Pasien

Anda mungkin juga menyukai