Contoh Pengisian Formulir SPT 21-Rev

area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcode

Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN:
[mm - yyyy] H.01
07
- 2015 H.02 v SPT
NORMAL
H.03
SPT
PEMBETULAN KE-
H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02.514.179.7 -###526 . 000
2. NAMA : A.02 PT ZAMRUD ABADI
3. ALAMAT : A.03 JL. AGUS SALIM NO. 1, SURAKARTA
4. NO. TELEPON : A.04 0271 - 718400 5. EMAIL : A.05
B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PAJAK
PENERIMA
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 25 47,996,000 872,983
2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02
PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA

3. 21-100-03 1 350,000 2,500
LEPAS
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06
4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 100,000,000 2,500,000
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4e. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4f. TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 1 40,000,000 1,200,000
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG

5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP 21-100-10
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU

6. IMBALAN LAIN 21-100-11
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA 21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN
10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99
11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 28 188,346,000 4,575,483
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 0
KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :

13. MASA PAJAK:
B.02 B.03
0
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)
14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 0
15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 4,575,483
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
16. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06 0
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07 0
18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08 -
### HALAMAN 1
FORMULIR 1721
H.06
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
872,983
2,500
2,500,000
1,200,000
4,575,483
JUMLAH (Rp)
4,575,483
0
area staples
NPWP PEMOTONG : B.09 - . FORMULIR 17
C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN
BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1. SEKALIGUS
21-401-01
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

2. ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02
DIBAYARKAN SEKALIGUS
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA

TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM
3. DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN 21-402-01
NEGARA/DAERAH
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh

4. PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5)
D. LAMPIRAN
V 1. FORMULIR 1721 - I 5. Formulir 1721 - IV
LEMBAR LEMB
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10
2. 6. Formulir 1721 - V
FORMULIR 1721 - I LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11
3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU

LEMBAR BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) LEMB
D.05 D.06 D.12 D.13
4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
1. x E.01 PEMOTONG x E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :
2. NPWP : E.03 - .
3. NAMA : E.04
4. TANGGAL : E.05
- - (dd - mm - yyyy)
5. TEMPAT : E.06
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
LEMBAR
LEMBAR
k sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan

serta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI T
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEG
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NE
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

V SATU MASA PAJAK
H.01
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 07 - 2015 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YAN
BUKTI PEMOTONGAN KODE O

NO NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJ
(1) (2) (3) (4) (5) (6
1. 04.211.098.1-532.000 AHMAD ZAKARIA 1.1-07-15-0000001 7/31/2015 21-10
2. 07.485.237.7-527.000 BAMBANG YULIAWAN 1.1-07-15-0000002 7/31/2015 21-10
3. 07.831.845.8-526.000 ENDANG VIDYAWATI 1.1-07-15-0000003 7/31/2015 21-10
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20)
B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP B.01 22
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
GAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU a
AWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL r
ABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA FORMULIR 1721-I e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
G : H.02 02.514.179.7 - 526 . 000 s

t
a
NNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) p
l
MASA KODE
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA e
PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI s
(6) (7) (8) (9) (10)
21-100-03 5,000,000 70,000 7
21-100-03 12,096,000 754,233 7
21-100-03 4,500,000 48,750 7
21,596,000 872,983
ORANG 26,400,000
47,996,000 872,983
### ###
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAS
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotong

H.01
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - NPWP PEMOTONG : H.02
BUKTI PEMOTONGAN
KODE
NO NPWP NAMA
PA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. 06.729.738.2-532.000 POLAN 1.3-07-15-0000011 7/31/2015 21-1
2. 06.636.280.7-525.000 BENNY GANTENG 1.3-07-15-0000012 7/31/2015 21-1
3. 06.075.725.9-011.000 JOJON 1.3-07-15-0000013 7/31/2015 21-1
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

LAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) a
r
pemotongan menggunakan formulir 1721-VI FORMULIR 1721-II e
a
- . s
t
a
KODE p
PAJAK BRUTO (Rp)
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA l
DOMISILI
e
(6) (7) (8) (9)
s
21-100-03 350,000 2,500
21-100-07 100,000,000 2,500,000
21-100-09 40,000,000 1,200,000
140,350,000 3,702,500
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASIL
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotong

H.01
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - NPWP PEMOTONG : H.02
BUKTI PEMOTONGAN
NO NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

GHASILAN PASAL 21 a
r
pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
FORMULIR 1721-III e
a
- . s
t
a
p
PAJAK BRUTO (Rp)
PPh DIPOTONG (Rp) l
m - yyyy) e
(6) (7) (8)
s
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK FORMULIR 1721 - IV
PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : untuk KPP
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK :
H.01 - NPWP PEMOTONG : - .
[mm - yyyy] H.02
KODE JENIS
No KODE AKUN SETORAN TGL SSP/BUKTI Pbk NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET.
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. 411121 100 8/5/2015 12345F7890A23456 4,575,483

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13) 4,575,483
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI Pbk
FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KET.
(7)
area staples
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 - NPWP PEMOTONG : H.02 - .
No. PERINCIAN JUMLAH (Rp)
(1) (2) (3)
1. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL
2. BIAYA TRANSPORTASI
3. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI
4. BIAYA SEWA
5. BIAYA BUNGA PINJAMAN
6. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA
7. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH
8. BIAYA ROYALTI
9. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI
10. BIAYA LAINNYA

FORMULIR 1721 - V
JUMLAH (Rp)
(3)
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 07 . 15 - 0000011
H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 06.729.738.2 - 532 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 3311101902820001
2. NAMA : A.03 POLAN
3. ALAMAT : A.04 MAKAMHAJI, KARTASURA, SUKOHARJO
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06
B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 03 350,000 50,000 5% 2,500
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 - . 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 C.03 31 - 7 - 2015

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai
Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala
lainnya yang dipotong PPh Pasal 26
area staples

H.01
2. NAMA : A.03 BENNY GANTENG
3. ALAMAT : A.04 SINGOSARI, MOJOSONGO, BOYOLALI

(Rp) (Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 07 100,000,000 50,000,000 5% 2,500,000
2. NAMA : C.02 C.03 31 - 7 - 2015

[dd - mm - yyyy]

Pegawai Tetap
PPh PASAL 26
area staples

H.01
2. NAMA : A.03 JOJON
3. ALAMAT : A.04 KARANG, DELANGGU, KLATEN

(Rp) (Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 09 40,000,000 20,000,000 v 6% 1,200,000
2. NAMA : C.02 C.03 31 - 7 - 2015

[dd - mm - yyyy]

Pegawai Tetap
PPh PASAL 26
area staples

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - . -
H.01
1. NPWP : A.01 - . 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
2. NAMA : A.03
3. ALAMAT : A.04
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
- -
2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)
1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI,
Pejabat Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
FORMULIR 1721 - VII
ONG
PPh DIPOTONG
(RP)
(4)
ENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
15 0000001
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 1 - 07 . - H.02 07 - 07
NPWP
PEMOTONG : H.03 02.514.179.7 - 526 . 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT ZAMRUD ABADI
1. NPWP : 532 000

A.01 04.211.098.1 - . 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2. NIK/NO. K/ TK / HB /
3311102704940002 0
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09
3. NAMA : A.03 AHMAD ZAKARIA 7. NAMA JABATAN : A.10 KARYAWAN

4. ALAMAT :
A.04 WARU, BAKI, SUKOHARJO 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA
9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12
5. JENIS KELAMIN : A.05 v LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 5,000,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA -
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 5,000,000
PENGURANGAN :
9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 250,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 100,000
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10)
350,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 4,650,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,800,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 39,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 16,800,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 840,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 0
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 840,000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI --> PER BULAN 70,000
2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
area staples

MASA PEROLEHAN
15 0000002
NPWP
PEMOTONG : H.03 02.514.179.7 - 526 . 000
NAMA
1. NPWP : 527 000

3309061901810001 1
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09
3. NAMA : A.03 BAMBANG YULIAWAN 7. NAMA JABATAN : A.10 KARYAWAN

4. ALAMAT :
A.04 DONOHUDAN, NGEMPLAK, BOYOLALI 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA
5. JENIS KELAMIN : A.05 v LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :

2. TUNJANGAN PPh -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 96,000
PENGURANGAN :

790,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 9,050,800
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 9,050,800
###
2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
area staples

MASA PEROLEHAN
15 0000003
NPWP
PEMOTONG : H.03 02.514.179.7 - 526 . 000
NAMA
1. NPWP : 526 000

3311102104860003 0
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09
3. NAMA : A.03 ENDANG VIDYAWATI 7. NAMA JABATAN : A.10 KARYAWAN

4. ALAMAT :
A.04 PURWOSARI, LAWEYAN, SURAKARTA 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA
5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 v PEREMPUAN

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :

2. TUNJANGAN PPh -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA -
PENGURANGAN :

275,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 585,000
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 585,000
2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
area staples

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima P
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 2 - . - H.02
NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05
NAMA
BENDAHARA : H.04 -
1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09

A.01
2. NIP/ 7. NIK : A.09

NRP : A.02
3. NAMA : A.03 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
K/ TK / HB /
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10 A.11
5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK/PENSIUN
2. TUNJANGAN ISTERI
3. TUNJANGAN ANAK
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7. TUNJANGAN BERAS
8. TUNJANGAN KHUSUS
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22. PPh PASAL 21 TERUTANG
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : D.02 D.04 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
FORMULIR 1721 - A2
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
PEREMPUAN
STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.12
JUMLAH (Rp)

Contoh Pengisian Formulir SPT 21-Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Pengisian Formulir SPT 21-Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcode

1. NPWP : A.01 02.514.179.7 -###526 . 000

2. NAMA : A.02 PT ZAMRUD ABADI

3. ALAMAT : A.03 JL. AGUS SALIM NO. 1, SURAKARTA

4. NO. TELEPON : A.04 0271 - 718400 5. EMAIL : A.05

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 25 47,996,000 872,983

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 100,000,000 2,500,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 28 188,346,000 4,575,483

KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 0

NPWP PEMOTONG : B.09 - . FORMULIR 17

C. OBJEK PAJAK FINAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5)

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

1. x E.01 PEMOTONG x E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :

k sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

BUKTI PEMOTONGAN KODE O

(1) (2) (3) (4) (5) (6

1. 04.211.098.1-532.000 AHMAD ZAKARIA 1.1-07-15-0000001 7/31/2015 21-10

2. 07.485.237.7-527.000 BAMBANG YULIAWAN 1.1-07-15-0000002 7/31/2015 21-10

3. 07.831.845.8-526.000 ENDANG VIDYAWATI 1.1-07-15-0000003 7/31/2015 21-10

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20)

G : H.02 02.514.179.7 - 526 . 000 s

21-100-03 5,000,000 70,000 7

21-100-03 12,096,000 754,233 7

21-100-03 4,500,000 48,750 7

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

(1) (2) (3) (4) (5)

1. 06.729.738.2-532.000 POLAN 1.3-07-15-0000011 7/31/2015 21-1

2. 06.636.280.7-525.000 BENNY GANTENG 1.3-07-15-0000012 7/31/2015 21-1

3. 06.075.725.9-011.000 JOJON 1.3-07-15-0000013 7/31/2015 21-1

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

21-100-03 350,000 2,500

21-100-07 100,000,000 2,500,000

21-100-09 40,000,000 1,200,000

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

1. 411121 100 8/5/2015 12345F7890A23456 4,575,483

JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13) 4,575,483