POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

UKM OLAHRAGA POLNES

Sekretariat :Gedung PKM No. 07 Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo
Kampus Gunung Lipan Samarinda Seberang 75131
e-mail : ukmolahragapolnes@gmail.com

Samarinda, 18 September 2019

Nomor : 178/PD/X/UKM - OR/IX/2019
Lamp : 1 Lembar
Hal : Permohonan Dispensasi Perkuliahan

Yang Terhormat,
Kepala Jurusan Akuntansi
di
Politeknik Negeri Samarinda

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya “ POLNES LEAGUE 2019 “ yang akan
dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Sabtu, 21 September 2019

Waktu : 09.00 WITA – selesai.
Tempat : Lapangan Futsal KOREM

Maka dimohon agar nama yang terlampir di surat ini dapat diberikan dispensasi
dalam kegiatan perkuliahan pada jadwal tersebut, dikarenakan sedang mengikuti
kegiatan tersebut.
Demikian surat pemberitahuan sekaligus permohonan izin ini kami sampaikan.
Atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
 POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
UKM OLAHRAGA POLNES
Sekretariat :Gedung PKM No. 07 Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo
Kampus Gunung Lipan Samarinda Seberang 75131
e-mail : ukmolahragapolnes@gmail.com

Hormat Kami,

Ketua Panitia Sekretaris

POLNES LEAGUE POLNES LEAGUE

Satrio Atwa Riyansah Siti Amelia Rusti

NIM. 18610049 NIM. 18651003

Mengetahui,
Ketua UKM Olahraga POLNES

Aditia
NIM. 17611039

Mengetahui,
Pembina UKM Olahraga POLNES

Muhammad Halim, ST
NIP. 19750413199802 1 001

Menyetujui,
Wakil Direktur III
Bidang Kemahasiswaan

Said Keliwar, SST,Par, M.Sc

NIP. 19770905 200212 1 001

Lampiran 1
 POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
UKM OLAHRAGA POLNES
Sekretariat :Gedung PKM No. 07 Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo
Kampus Gunung Lipan Samarinda Seberang 75131
e-mail : ukmolahragapolnes@gmail.com

No Nama Lengkap NIM Jurusan/Program Studi

1 Amara Amelia Malik 18621059 Akuntansi/D3 Akuntansi
2 Enjellita Noviana Ramadhani 18621067 Akuntansi/D3 Akuntansi
3 Desi Wulandari 18621078 Akuntansi/D3 Akuntansi
4 Desak Made Nopitasari 18621033 Akuntansi/D3 Akuntansi
5 Tri Wulanjani 18621030 Akuntansi/D3 Akuntansi
6 Mutia Az-Zahrah Hamka 18621025 Akuntansi/D3 Akuntansi
7 Siti Amelia Rusti 18651003 Akuntansi/D4 Akuntansi Manajerial
8 Afaf Azizah Riani 18651012 Akuntansi/D4 Akuntansi Manajerial
9 Dila Putri Purnama Sari 18651018 Akuntansi/D4 Akuntansi Manajerial
10 Siam Ulandari 18651022 Akuntansi/D4 Akuntansi Manajerial
11 Tri Wahyuni 18661018 Akuntansi/D4 Keuangan Perbankan