KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5914042, 5914043, 5912546, Fax. (031) 5981841
Website : http://www.unair.ac.id; E-mail : adm@unair.acid

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

(NOTA KESEPAHAMAN)
ANTARA
KOORDINATOR DESA TAMBELANG KKN TEMATIK BV 60
Angger Wahyu Fathurrozi
DENGAN
.......................................
Pada hari ini : ..........................................., telah diadakan kesepakatan antara :

Nama : Angger Wahyu fathurrozi / 141611133102

Jabatan : Koordinator desa Tambelang KKN Tematik Back To Village 60 Desa
Tambelang, Kecamatan Krucil, kabupaten Probolinggo, Jawa Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KKN Tematik BV 60 Universitas Airlangga 2019,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT …………….. Selanjutnya disebut sebagai
Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
penyelenggaraan KKN Tematik Back To Village, yang diselenggarakan pada 2 Juli – 27 Juli
2019 di Desa Tambelang, Kecamatan Krucil, Kabupaten Probolinggo, Jawa Timur dengan
kesepakatan sebagai berikut :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5914042, 5914043, 5912546, Fax. (031) 5981841
Website : http://www.unair.ac.id; E-mail : adm@unair.acid

1. Pihak Pertama memberikan.........................................................................

2. Pihak Kedua memberikan...........................................................................
3. Pihak Kedua berjanji kepada Pihak Pertama...........................................

Demikian Memorandum of Understanding/ Nota Kesepahaman ini dibuat dua halaman dan
rangkap 2(dua). Disepakati dan ditandatangni oleh KEDUA BELAH PIHAK dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapn,
dengan bermaterai cukup dan berlaku sejak ditanda-tangani.

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan kesepakatan, kedua belah
pihak setuju untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah dan kekeluargaan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Angger Wahyu fathurrozi

NIM. 141611133102