Anda di halaman 1dari 15

FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGA

RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

RUANG : KEPODANG
TANGGAL / BULAN : Februari 2019

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO NAMA PETUGAS pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 NS.DI 0 1 0 0 0 0 1
2 NS.DI 1 0 0 0 0 0 1
3 NS .T 0 1 0 0 0 0 1
4 NS.T 1 0 0 1 1 0 1
5 NS.DI 1 0 0 0 0 0 1
JUMLAH 3 2 0 1 1 0 5
TOTAL YA + TDK 5 5 1 1 1 1 5
RATA - RATA (%) 60.0 40.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
MALANG

setelah kontak JUMLAH TOTAL PROSENTA PROSENTA


setelah kontak pasien dengan lingkungan YA +TDK SE HH SE TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 0 1 1 2 3 33 67
0 0 1 2 1 3 67 33
0 0 1 1 2 3 33 67
0 0 1 3 2 5 60 40
0 1 0 3 0 3 100 0
0 1 4 10 7 17 293.33333 206.66667
5 5 5 17 17 17 500 500
0.0 20.0 80.0 58.8 41.2 100.0 58.7 41.3
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGA
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

RUANG : MERAK
TANGGAL / BULAN : Februari 2019

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO NAMA PETUGAS pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 NS.S 0 1 0 0 0 0 1
2 NS.S 1 0 0 0 0 0 1
3 NS.H 0 1 0 1 1 0 1
4 NS.H 1 0 0 0 0 0 1
5 NS.A 0 1 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 3 0 1 1 0 4
TOTAL YA + TDK 5 5 1 1 1 1 5
RATA - RATA (%) 40.0 60.0 0.0 100.0 100.0 0.0 80.0
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
MALANG

setelah kontak JUMLAH TOTAL PROSENTA PROSENTA


setelah kontak pasien dengan lingkungan YA +TDK SE HH SE TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 0 1 1 2 3 33 67
0 1 0 3 0 3 100 0
0 0 1 2 3 5 40 60
0 0 1 2 1 3 67 33
1 0 0 0 2 2 0 100
1 1 3 8 8 16 240 260
5 4 4 16 16 16 500 500
20.0 25.0 75.0 50.0 50.0 100.0 48.0 52.0
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGA
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG TAHUN 2017

RUANG : GARUDA
TANGGAL / BULAN : Februari 2019

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO NAMA PETUGAS pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 NS.F 0 1 0 0 0 0 1
2 NS.F 1 0 0 0 0 0 1
3 NS.S 0 1 0 1 0 1 0
4 NS.S 1 0 0 0 0 0 1
5 NS.C 0 1 0 1 1 0 1
JUMLAH 2 3 0 2 1 1 4
TOTAL YA + TDK 5 5 2 2 2 2 4
RATA - RATA (%) 40.0 60.0 0.0 100.0 50.0 50.0 100.0
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
G TAHUN 2017

setelah kontak JUMLAH TOTAL PROSENTA PROSENTA


setelah kontak pasien dengan lingkungan YA +TDK SE HH SE TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 1 0 2 1 3 67 33
0 0 1 2 1 3 67 33
0 1 0 1 3 4 25 75
0 0 1 2 1 3 67 33
0 0 0 2 2 4 50 50
0 2 2 9 8 17 275 225
4 4 4 17 17 17 500 500
0.0 50.0 50.0 52.9 47.1 100.0 55.0 45.0

Pemalang, ……
Auditor

(……………………………….)
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGA
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

RUANG : CUCAKROWO
TANGGAL / BULAN : Februari 2019

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO NAMA PETUGAS pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 NS.N 0 1 0 0 0 0 1
2 NS.N 1 0 0 0 0 0 1
3 NS.E 0 1 0 1 0 0 1
4 NS.E 1 0 0 0 0 0 1
5 NS.F 0 1 0 0 0 0 1
JUMLAH 2 3 0 1 1 0 5
TOTAL YA + TDK 5 5 1 1 1 1 5
RATA - RATA (%) 40.0 60.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
MALANG

setelah kontak JUMLAH TOTAL PROSENTA PROSENTA


setelah kontak pasien dengan lingkungan YA +TDK SE HH SE TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 0 1 1 2 3 33 67
0 1 0 3 0 3 100 0
0 1 0 2 2 4 50 50
0 1 0 3 0 3 100 0
0 0 1 1 2 3 33 67
0 3 2 10 6 16 316.66667 183.33333
5 5 5 16 16 16 500 500
0.0 60.0 40.0 62.5 37.5 100.0 63.3 36.7
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGA
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

RUANG : IRJ
TANGGAL / BULAN : Februari 2019

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO NAMA PETUGAS pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 NS.C 0 1 0 0 0 0 1
2 NS.C 1 0 0 1 1 0 1
3 NS .E 0 1 0 1 1 0 1
4 NS.E 1 0 0 0 0 0 1
5 NS.LA 1 0 0 0 1 0 1
JUMLAH 3 2 0 2 3 0 5
TOTAL YA + TDK 5 5 2 2 3 3 5
RATA - RATA (%) 60.0 40.0 0.0 100.0 100.0 0.0 100.0
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
MALANG

setelah kontak JUMLAH TOTAL PROSENTA PROSENTA


setelah kontak pasien dengan lingkungan YA +TDK SE HH SE TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 0 1 1 2 3 33 67
0 0 1 3 2 5 60 40
0 0 1 2 3 5 40 60
0 0 1 2 1 3 67 33
0 0 1 3 1 4 75 25
0 0 5 11 9 20 275 225
5 5 5 20 20 20 500 500
0.0 0.0 100.0 55.0 45.0 100.0 55.0 45.0
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGA
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG TAHUN 2017

RUANG : IGD
TANGGAL / BULAN : Februari 2019

BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO NAMA PETUGAS pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 NS.S 0 1 0 0 0 1 1
2 NS.S 1 0 0 1 0 1 1
3 NS.F 0 1 0 1 1 0 0
4 NS.A 1 0 1 0 0 0 1
5 NS.A 1 0 0 1 1 0 1
JUMLAH 3 2 1 3 2 2 4
TOTAL YA + TDK 5 5 4 4 4 4 5
RATA - RATA (%) 60.0 40.0 25.0 75.0 50.0 50.0 80.0
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
G TAHUN 2017

setelah kontak JUMLAH TOTAL PROSENTA PROSENTA


setelah kontak pasien dengan lingkungan YA +TDK SE HH SE TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


0 1 0 2 2 4 50 50
0 0 1 2 3 5 40 60
1 0 1 1 4 5 20 80
0 0 1 3 1 4 75 25
0 0 1 3 2 5 60 40
1 1 4 11 12 23 245 255
5 5 5 23 23 23 500 500
20.0 20.0 80.0 47.8 52.2 100.0 49.0 51.0

Pemalang, ……
Auditor

(……………………………….)
FORM AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANG
RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG

AREA : SATU
BULAN : Feb-19

KOMPONEN PENILAIAN

sebelum kontak sebelum melakukan setelah menyentuh


NO RUANG pasien tindakan cairan tubuh pasien setelah kontak pasien

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA


1 KEPODANG 60 40 0 100 100 0 100
2 MERAK 40 60 0 100 100 0 80
3 GARUDA 40 60 0 100 50 50 100
4 CUCAKROWO 40 60 0 100 100 0 100
5 IRJ 60 40 0 100 100 0 100
6 IGD 60 40 25 75 50 50 80
TOTAL 300 300 25 575 500 100 560
RATA - RATA 50.0 50.0 4.2 95.8 83.3 16.7 93.3

TOTAL JUMLAH YA ( A )
----------------------------------------- X 100
TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B)
UKAN KEBERSIHAN TANGAN
MALANG

setelah kontak
setelah kontak pasien dengan lingkungan RATA-RATA RATA-RATA
HH TDK HH
pasien

TIDAK YA TIDAK
0 20 80 56 44
20 25 75 49 51
0 50 50 48 52
0 60 40 60 40
0 0 100 52 48
20 20 80 47 53
40 175 425 312 288
6.7 29.2 70.8 52.0 48.0
LAPORAN AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
AREA DUA RSUD Dr. M. ASHARI PEMALANG
BULAN FEBRUARI 2019

KOMPONEN PENILAIAN

setelah
setelah
sebelum sebelum setelah kontak
menyentuh
NO RUANG kontak melakukan cairan tubuh kontak dengan RATA-RATA TARGET
HH
pasien tindakan pasien lingkungan
pasien pasien

YA YA YA YA YA
1 KEPODANG 60 0 100 100 20 56
2 MERAK 40 0 100 80 25 49
3 GARUDA 40 0 50 100 50 48
80%
4 CUCAKROWO 40 0 100 100 60 60
5 IRJ 60 0 100 100 0 52
6 IGD 60 25 50 80 20 47

Anda mungkin juga menyukai