PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
e-mail : karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG 66253

BLANKO SMD PUSKESMAS KARANGREJO

NO PERTANYAAN YA TIDAK NORMAL KET

1 APAKAH DI RUMAH INI ADA JAMBAN ATAU WC
APAKAH SEMUA ANGGOTA KELUARGA DI RUMAH
2 INI BAB DI JAMBAN ATAU DI WC
APAKAH DI RUMAH INI MENGGUNAKAN SARANA
3 AIR BERSIH YANG MEMENUHI SYARAT
APAKAH DI RUMAH INI MENGUNAKAN AIR
4 SECARA AMAN ( DIMASAK)
APAKAH DI RUMAH INI TERDAPAT SALURAN
5 PEMBUANGAN AIR LIMBAH / GOT PEMBUANGAN
APAKAH KELUARGA DI RUMAH INI MEMBUANG
6 SAMPAH SECARA AMAN /
APAKAH TERDAPAT VENTILASI YANG CUKUP DI
7 DALAM RUMAH INI
APAKAH TERDAPAT LUBANG ASAP DAPUR DI
8 RUMAH
APAKAH RUANG TIDUR ATAU KAMAR TIDAK
9 LEMBAB
APAKAH LUAS RUMAH SESUAI DENGAN JUMLAH
10 KELUARGA ( 8M2 / JIWA)
APAKAH LANTAI RUMAH INI TERBUAT DARI
SEMEN /UBIN/KERAMIK/KAYU DAN DLM
11 KEADAAN BERSIH
APAKAH PEKARANGAN DIRUMAH INI
12 DIMANFAATKAN
APAKAH KANDANG BINATANG DIRUMAH INI
13 TERPISAH DARI RUMAH
APAKAH TIDAK DITEMUKAN JENTIK DIBAK KAMAR
MANDI DAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR DI
14 SEKITAR RUMAH
15 APAKAH DIRUMAH INI BEBAS TIKUS
APAKAH SEMUA ANGGOTA KELUARGA BIASA
MENCUCI TANGAN
16
 APAKAH DALAM RUMAH INI SELAMA MASA
KEHAMILAN MEMERIKSAKAN DIRI KEFASILITAS
17 KESEHATAN
APAKAH PERSALINAN DIRUMAH INI DITOLONG
18 OLEH NAKES
APAKAH BAYI DIKELUARGA INI DIBERI ASI
19 ESKLUSIF
APAKAH DALAM KELUARGA INI MENDAPAT
20 IMUNISASI LENGKAP
APAKAH BALITA DI DLM KELUARGA INI
21 DITIMBANG SELAMA 3 BULAN SECARA RUTIN
APAKAH KELUARGA INI TIDAK MEROKOK DALAM
22 3 BLN TERAKHIR
APAKAH ADA KELUARGA YANG MEROKOK
23 DIDALAM RUMAH
APAKAH SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA
T24 RUTIN TIMBANG TIAP BULAN
APAKAH KELUARGA INI MENGKONSUMSI
MAKANAN DALAM JUMLAH DAN JENIS YG
25 MEMENUHI GIZI SEIMBANG
APAKAH DALAM RUMAH INI MENGUNAKAN
26 GARAM YUDIUM
APAKAH DALAM KELUARGA BIASA BEROLAH
RAGA ATAU MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK MIN 3 X
27 SEMINGGU
APAKAH JIKA ADA ANGGOTA YANG SAKIT DI
28 BAWA PERIKSA KE PETUGAS KESEHATAN
APAKAH JIKA ADA ANGGOTA YANG SAKIT DI
29 BAWA PERIKSA KE PETUGAS KESEHATAN
APAKAH DALAM KELUARGA INI ADA ANGGOTA
30 YANG SERING MENDERITA DIARE
APAKAH DALAM KELUARGA INI ADA ANGGOTA
31 YANG BATUK LAMA LEBIH 2 MINGGU
APAKAH PENDERITA YANG BATUK LBH 2 MGG
32 PERLU DI PERIKSA DAHAK KE FASKES
APAKAH HIV TERMASUK PENYAKIT MENULAR
33 ATAU BERBAHAYA
APAKAH BERSENTUHAN,BERSALAMAN DENGAN
34 PENDERITA HIV / AIDS BS MENULAR
APAKAH PENGUNAAN KONDOM SAAT
BERHUBUNGAN INTIM BISA MENGURANGI
35 RESIKO TERTULAR HIV