RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Perubahan perfusi jaringan Setelah tindakan keperawatan 1. Monitor klien dengan ketat, 1) Untuk mencegah nyeri
otak yang berhubungan dengan klien diharapkan jaringan otak terutama tingkat kesadaran kepala yang menyertai
meningkat. Dengan kriteria : perubahan tekanan
peradangan dan edema pada  Tingkat kesadaran intrakranial
otak dan selaput otak. meningkat 2. Monitor TTV 2) Untuk mengetahui
 Konsentrasi baik keadaan klien
1  Perfusi jaringan dan 3. Tinggikan sedikit kepala dengan 3) Untuk mengurangi tekanan
oksigenasi baik hati-hati, cegah gerakan yang intrakranial
 Tand-tanda vital : tiba-tiba atau hindari fleksi
TD : 120/80 mmHg leher
N : 80X/menit 4. Kolaborasi dengan dokter 4) Untuk menurunkan
S : 36,5ºC pemberian obat Steroid tekanan intrakranial
P : 24X/menit osmotik
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Adanya bunyi nafas 1) Mengetahui tingkat
berhubungan dengan akumulasi keperawatan diharapkan jalan tambahan, irama kedalaman, gangguan yang terjadi dan
napas kembali efektif dengan dan usaha respirasi membantu dalam
sekret, kemampuan batuk
kriteria : menentukan intervensi
menurun akibat penurunan  Frekuensi pernafasan 16- yang akan diberikan
kesadaran. 24x/menit 2. Atur posisi fowler, semi fowler 2) Peninggian kepala tempat
2  Tidak menggunakan otot tidur memudahkan
bantu napas pernafasan dan
 meningkatkan ekspansi
dada dan juga
meningkatkan batuk lebih
efektif
3. Ajarkan cara batuk efektif 3) Fisioterapi dada/back
massage dapat membantu

Nyeri akut berhubungan Klien akan mampu
dengan iritasi selaput dan menunjukkan nyeri
teratasi/terkontrol. Dengan
jaringan otak. kriteria :
 Skala nyeri 0-1
 Ekspresi wajah rileks
3
Hipertermi berhubungan Klien mampu menunjukkan
dengan proses inflamasi panas menurun dengan
kriteria :
4  Suhu 36,5ºC
 Akral pasien tidak teraba
hangat
 Pasien tampak tidak lemas
4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian oksigen
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Lakukan penatalaksanaan nyeri
dengan metode distraksi dan
relaksasi nafas dalam
3. Usahakan membuat lingkungan
yang aman dan tenang
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat
3. Anjurkan pasien banyak minum 3) Mencegah terjadinya
air dan bedrest total
menjatuhkan secret yang
ada dijalan nafas
4) Broncodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
1) Untuk mengetahui tingkat
rasa nyeri
2) Membatu menurunkan
stimulasi sensasi nyeri
3) Menciptakan lingkungan
yang aman dan tenang
menurunkan reaksi atau
kesensitifan terhadap kondisi
4) Menekan susunan saraf pusat
pada thalamus dan korteks
serebri sehingga dapat
mengurangi rasa sakit/nyeri.
1) Mengetahui perubahan TTV
pasien
2) Mempercepat dalam
penurunan produksi panas
dehidrasi sewaktu panas

Nutrisi kurang dari kebutuhan Klien mampu menunjukkan
tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi terpenuhi
secara adekuat. Dengan
kesulitan mengunyah
kriteria :
 Turgor baik
 Asupan dapat masuk
sesuai kebutuhan dan
5
dapat mengunyah dengan
baik
 BB normal
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat sesuai indikasi
1. Kaji kemampuan klien dalam
mengunyah ,menelan dan
refleks batuk dan adanya sekret
2. Obserfasi asupan dan
pengeluaran
3. Lakukan oral hygiene
4. Tentukan kemampuan klien
dalam
mengunyah,menelan,dan
refleks batuk.
dan meminimalisir produksi
hangat yang di produksi oleh
tubuh
4) Membantu dalam
penurunan panas
1) Mengetahui status nutrisi
klien
2) Untuk mengetahui
keseimbangan nutrisi klien
3) Kebersihan mulut agar
merangsang nafsu makan
4) Untuk menghindari resiko
infeksi atau iritasi

Gangguan sensorik motorik 1. Melihat kembali proses 1) Kesadaran akan tipe atau
(penglihatan,pendengaran,dan patologis kondisi invidual daerah yang terkena
membantu dalam
gaya bicara) berhubungan dengan
mengkaji atau partisipasi
kerusakan SSP defisit spesifikasi dan
6
keperawatan
2. Evaluasi adanya gangguan 2) Munculnya gangguan
penglihatan penglihatan dapat
berdampak negative
kemampuan terhadap
 kemampuan pasien untuk
menerima lingkungan.
3. Ciptakan lingkungan yang 3) Menurunkn /membatasi
sederhana, pindahkn prabot jumlah stimulasi yang
yang membahayakan mungking dapat
menimbulkan kebingunan