PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Nama Perusahaan : ................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ................................................................................

3. Nama Pemilik : ................................................................................

4. Alamat Pemilik : ................................................................................

5. Jenis Usaha : ................................................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
KABUPATEN SIDOARJO

Nama Pemohon : ...........................

Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Perusahaan : ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Mengisi formulir permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Foto copy Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional dari OSS
4 Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang, Izin Lingkungan atau yang
disetarakan/SPPL, IMB
5. Izin Lingkungan atau yang disetarakan dan Dokumen Lingkungan (Penetapam
Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL/SPPL)
6. Dokumen Teknis (Hasil analisa 3 bulan terakhir yang memenuhi baku mutu air limbah
yang dipersyaratkan, Neraca Penggunaan Air, Desain Instalasi Pengolahan Air Limbah,
Diagram Proses Pengolahan Air Limbah dan Photo Instalasi Pengolahan Air Limbah)
7. Semua persyaratan rangkap 2 (dua)

II. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 Sidoarjo, …………………………

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Sdr. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Kabupaten Sidoarjo
Ijin Pembuangan Air Limbah Di
SIDOARJO

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah Ke Air atau
Sumber Air dengan data-data berikut:
A. Keterangan tentang pemohon
1) Nama Pemohon :
2) Jabatan :
3) Alamat :
4) Nomor Telp/Fax :
5) Alamat Email :
B. Keterangan tentang perusahaan
1) Nama Perusahaan :
2) Alamat :
3) Nomor Telp/Fax :
4) Jenis Usaha :
5) NPWP :
C. Keterangan tentang Izin Pembuangan air limbah (IPAL) yang Diajukan:
1) Jenis Izin :
2) Sifat Izin : Baru/Perpanjangan
(Jika perpanjangan melampirkan izin
sebelumnya)
3) Tanggal Habis Masa
Berlaku Izin Sebelumnya :
D. Keterangan tentang Lokasi Titik Pelepasan :
1) Desa/Kelurahan :
2) Kecamatan :
3) Kabupaten :
4) Titik Koordinat Geografis :
E. Kelengkapan Dokumen yang Dilampirkan:
1) Nomor Induk Berusaha atau NIB (OSS)
2) Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional (OSS)
3) Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang dan IMB
4) Izin Lingkungan atau yang disetarakan dan Dokumen Lingkungan (Penetapam
Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL/SPPL)
5) Dokumen Teknis (Hasil analisa 3 bulan terakhir yang memenuhi baku mutu air
limbah yang dipersyaratkan, Neraca Penggunaan Air, Desain Instalasi
Pengolahan Air Limbah, Diagram Proses Pengolahan Air Limbah dan Photo
Instalasi Pengolahan Air Limbah)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan apabila ternyata
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang
undangan yang berlaku.

Pemohon

Materai 6000 dan stempel

Direktur
 CHECKLIST
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR ATAU SUMBER AIR

Tanggal Penerimaan Berkas :

Nama Penanggung Jawab :

Nama Perusahaan/Instansi :

NO. PERSYARATAN ADA TIDAK KET.

ADA
1. Nomor Induk Berusaha atau NIB (OSS)
2. Izin Usaha dan Izin Komersial/Operasional (OSS)
3. Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Izin Lingkungan atau yang disetarakan dan
Dokumen Lingkungan (Penetapam Kelayakan
Lingkungan/ Rekomendasi UKL-UPL/SPPL)
6. Dokumen Teknis :
a. Hasil analisa 3 bulan terakhir yang
memenuhi baku mutu air limbah yang
dipersyaratkan;
b. Neraca Penggunaan Air;
c. Desain Instalasi Pengolahan Air Limbah;
d. Diagram Proses Pengolahan Air Limbah;
e. Photo Instalasi Pengolahan Air Limbah.
7. Fotocopy Izin Pembuangan Air Limbah yang akan
diperpanjang (untuk sifat izin Perpanjangan)
8. Pernyataan Pemenuhan Komitmen DLHK
9. Berita Acara Verifikasi Lapangan DLHK
10. Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
Kebersihan Kabupaten Sidoarjo (Surat Rekomendasi DLHK
Teknis)
Catatan:
Semua berkas persyaratan copy rangkap 2 (dua)

Sidoarjo, ………………………..

Penerima Berkas Tim Teknis/Verifikasi

……………………….. …………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangandibawahini :
Nama :

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Denganinimenyatakan, bahwapermohonandiisidengansebenarnya, termasukalamatdan

domisiliperusahaan / kantor / hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami
siap menaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam
pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau
dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensilainnya) dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………..…,…………………………, 20………

Hormat Kami,

MateraiRp. 6000,-

(………………………………..)