Formulir 1.

a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

No. Nama Pasien Pemberian Obat Pemberian Nutrisi Pemberian Darah

Total

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan
NA = Tidak ada peluang
ecekan Identitas Pasien

Pengambilan Sebelum melakukan

Denominator
Specimen tindakan diagnostik
 Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifik

Tanggal :

Ruangan yang
No. Observasi Pemberian Obat Pemberian Nutrisi
diobservasi
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pengambilan Sebelum melakukan

Pemberian Darah Denominator Skor
Specimen tindakan diagnostik
 Formulir 2a. Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

Jam Datang Jam dilayani Waktu

No. Nama Pasien No. RM Numerator
(triage) dokter (menit)
Keterangan :
1 = <=5 menit
0 = > 5 menit
Time

%
 Formulir 2b. Rekap Emergency Response Time

Bulan :
No. Bulan ≤5 Menit (N) D N/D x 100%
 FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di
Pendaftaran

Tanggal :
Jam dilayani
No. Nama Pasien No. RM Jam Pendaftaran Waktu (menit)
dokter
FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan
di Pendaftaran

Bulan :
Rata-rata Waktu
No. Bulan D %
(Menit) (N)
Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Hari/Tanggal :
Waktu Jadwal Waktu Keterangan
No. No. RM
Operasi Pelaksanaan Berubah/tidak

Jumlah
 Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi

Bulan :

Jumlah jadwal operasi Jumlah pasien operasi

No. Tanggal Keterangan
yang berubah elektif
 Formulir 4c. Rekapitulasi per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No. Bulan
N D %
 Formulir 5a. Lembar Visit Harian Pasien

Nama Pasien :
Hari Rawat Waktu Visite
No Ke Visite <14.00 ≥ 14.00 Keterangan
1 1 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

2 2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

3 3 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

4 4 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

5 5 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

6 6 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

7 7 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

8 8 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

9 9 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

10 10 DPJP Utama
 DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

11 11 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

12 12 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
Formulir 5b. Lembar Monitoring Harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :

Waktu Visite
No. Kode Pasien Keterangan
<14.00 >14.00
 Formulir 5c. Lembar Monitoring Harian Visitasi (DPJP) Utama

Bulan :
Nama Ruangan :
Waktu Visite
No. Tanggal Keterangan
<14.00 >14.00
 Formulir 5d. Rekapitulasi per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No. Bulan
N D %
 Formulir 7a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/RS

Bulan :
Kepatuhan Fornas/RS
No. Tanggal Tidak Sesuai Keterangan
Sesuai Fornas/RS Fornas/RS
 Formulir 7b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/RS

Tahun :
Nama Ruangan :
Kepatuhan Fornas/RS
No. Bulan Keterangan
Tidak Sesuai
Sesuai Fornas/RS Fornas/RS
 Formulir 7c. Rekapitulasi per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No. Bulan
N D %
 Formulir 8b. Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas …………………………………………….. Periode ………………………….. Setti

Sebelum Kontak Sebelum Sesudah Kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =

Kalkulasi
Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) =
Ratio :
Kegiatan/
Indikasi

Cara Pengisian:

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci tangan yg tdak
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+)
secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi
patuhan Cuci Tangan

iode ………………………….. Setting

Sesudah Kontak Sesudah Kontak
HW HR Indikasi HW HR
(n) (n) (n) (n) (n)

Kegiatan (n) =

Indikasi 4 (n) =

ualikan cuci tangan yg tdak terkait indikasi

n
ukan (+)
 Formulir 8c. Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cu

Fasilitas …………………………………………….. Period

Jenis Profesi : …………………… Jenis Profesi : ……………………
Sesi (N) Peluang HW HR Peluang HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n)
Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi

…………………………………….. Periode ………………………….. Setting : …………………….

Jenis Profesi : …………………… Jenis Profesi : …………………… Total per Sesi
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
Total per Sesi
HW HR
(n) (n)
 Formulir 9a. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :

No. Nama Pasien Ranap No. RM Ranap Screening Awal Ulang Edukasi
ra Akibat Pasien Jatuh

P/TP/NA Keterangan
 Formulir 9b. Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Tanggal :
Ruangan yang
No. Observasi Screning Awal Ulang Edukasi
diobservasi
Minggu 1
Minggu 2
1 R. Mawar Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
2 R. Melati Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
3 R. Anggrek Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
4 R. Dahlia Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
5 R. Infeksi Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
6 R. ICU Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
7 R. OK Minggu 3
Minggu 4

Minggu 1
Minggu 2
8 R. IGD-PONEK
8 R. IGD-PONEK
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
edera Akibat Pasien Jatuh

P/TP/NA Keterangan
 Formulir 10a. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Harian :
No. Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang
hway

Keterangan
 Formulir 10b. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Bulan :
Kepatuhan
No. Tanggal Keterangan
Patuh Tidak Patuh
 Formulir 10c. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Tahun :
Kepatuhan
No. Bulan Keterangan
Patuh Tidak Patuh
 Formulir 10d. Rekapitulasi per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No. Bulan
N D %
 Formulir 11a. Pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga

I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
No. Responden …………………………….
Umur ……………………………. Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1 - D3 - D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/Data lain
en dan Keluarga

Diisi oleh Petugas

 III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)
16. Bagaimana pendapat Saudara
1. Bagaimana pendapat Saudara
tentang sikap keramahan dan
tentang kebersihan dan kerapian
kesopanan Dokter dalam melayani
Sarana Gedung di RS?
P*) pasien P*)
a. Tidak bersih/kotor/jorok 1 a. Tidak ramah dan sopan 1
b. Kurang bersih 2 b. Kurang ramah dan sopan 2
c. Bersih 3 c. Ramah dan sopan 3
d. Sangat bersih dan rapi 4 d. Sangat ramah dan sopan 4

2. Bagaimana pendapat Saudara 17. Bagaimana pendapat Saudara

tentang keamanan Sarana Gedung tentang kedisiplinan kehadiran
di RS termasuk potensi Dokter dalam pelayanan
kehilangan/ pencurian
a. Tidak aman 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang aman 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Aman 3 c. Tepat waktu 3
d. Sangat aman 4 d. Sangat tepat waktu 4
3. Bagaimana pendapat Saudara
18. Bagaimana pendapat Saudara
tentang Kepatuhan Aturan
tentang kemampuan/ ketrampilan
Kawasan Bebas dari asap rokok di
Dokter dalam melayani
Area Rumah Sakit
a. Tidak patuh 1 a. Tidak trampil 1
b. Kurang patuh 2 b. Kurang trampil 2
c. Patuh 3 c. Trampil 3
d. Sangat patuh 4 d. Sangat trampil 4

4. Bagaimana pendapat 19. Bagaimana pendapat Saudara

Saudara tentang kelengkapan/ tentang sikap keramahan dan
ketersediaan prasarana (listrik, kesopanan Perawat dalam
air, fasilitas lainnya) di RS melayani pasien

a. Tidak lengkap 1 a. Tidak ramah dan sopan 1

b. Kurang 2 b. Kurang ramah dan sopan 2
c. Lengkap 3 c. Ramah dan sopan 3
d. Sangat lengkap 4 d. Sangat ramah dan sopan 4

5. Bagaimana menurut Saudara

tentang pemeliharaan prasarana 20. Bagaimana pendapat Saudara
yang ada di RS tentang kedisiplinan kehadiran
Perawat dalam pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
6. Bagaimana pendapat Saudara
21. Bagaimana pendapat Saudara
tentang keamanan Prasarana di RS
tentang kemampuan/ ketrampilan
termasuk potensi kehilangan/
Perawat dalam melayani
pencurian
a. Tidak aman 1 a. Tidak trampil 1
b. Kurang ama 2 b. Kurang trampil 2
c. Aman 3 c. Trampil 3
d. Sangat aman 4 d. Sangat trampil 4

7. Bagaimana pendapat 22. Bagaimana pendapat Saudara

Saudara tentang kelengkapan/ tentang sikap keramahan dan
ketersediaan alat-alat kesehatan di kesopanan Petugas lainnya dalam
RS melayani pasien

a. Tidak lengkap 1 a. Tidak trampil 1

b. Kurang 2 b. Kurang trampil 2
c. Lengkap 3 c. Trampil 3
d. Sangat lengkap 4 d. Sangat trampil 4

23. Bagaimana penndapat Saudara

8. Bagaimana menurut Saudara
tentang pemeliharaan prasarana
yang ada di RS
a. Tidak terpelihara
b. Kurang terpelihara
c. Terpelihara
d. Tidak terpelihara
9. Bagaimana pendapat Saudara
tentang keamanan alat-alat
kesehatan di RS termasuk potensi
kehilangan/ pencurian
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan pelayanan obat/
farmasi
a. Lambat
b. Kurang cepat
c. Cepat dan tepat
d. Sangat cepat dan tepat
tentang kedisiplinan kehadiran
Petugas lainnya dalam pelayanan
1 a. Tidak tepat waktu 1
2 b. Kurang tepat waktu 2
3 c. Tepat waktu 3
4 d. Sangat tepat waktu 4
24. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kemampuan/ ketrampilan
Petugas lainnya dalam melayani
1 a. Tidak trampil 1
2 b. Kurang trampil 2
3 c. Trampil 3
4 d. Sangat trampil 4
25. Bagaimana pendapat
Saudara tentang kecepatan waktu
tunggu pasien di RS
1 a. Lambat (antrean sangat panjang) 1
2 b. Kurang cepat (antrean panjang) 2
3 c. Cepat (antrean wajar) 3
4 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 4
11. Bagaimana pendapat Saudara
26. Bagaimana pendapat Saudara
tentang sikap keramahan dan
tentang kemudahan
kesopanan Petugas Farmasi dalam
menyampaikan keluhan Pasien
melayani pasien

a. Tidak tersedia unit kerja yang

a. Tidak ramah dan sopan 1 menangani keluhan 1
b. Kurang tersedia sarana
b. Kurang ramah dan sopan 2 menyampaikan keluhan 2
c. Tersedia unit kerja/ petugas yang
c. Ramah dan sopan 3 menerima komplain 3
d. Unit kerja pengelola keluman
d. Sangat ramah dan sopan 4 berfunsi optimal 4

12. Bagaimana pendapat Saudara 27. Bagaimana pendapat Saudara

tentang Pemberian Penjelasan tentang kenyamanan di Ruang
Informasi Obat Tunggu Pasien
a. Tidak nyaman (sempit, udara
a. Tidak jelas 1 panas, berdesakan) 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 2
c. Jelas 3 c. Nyaman 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 4

13. Bagaimana pendapat

28. Bagaimana pendapat Saudara
Saudara tentang kecepatan
tentang kecepatan pelayanan di RS
proses pendaftaran pasien di
RS
a. Lambat (antrean sangat panjang) 1 a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat (antrean panjang) 2 b. Kurang cepat 2
c. Cepat (antrean wajar) 3 c. Cepat 3
d. Sangat cepat (tanpa antrean) 4 d. Sangat cepat 4

14. Bagaimana menurut Saudara 29. Bagaimana pendapat Saudara

tentang kemudahan mendapatkan tentang ketepatan waktu
pelayanan yang ada di RS pelayanan di RS ini

a. Sangat sulit & ber belit-belit 1 a. Selalu tidak tepat waktu 1

b. Kadang-kadang tidak tepat waktu

b. Kurang mudah mendapatkan akses 2 2
c. Mudah (terhubung akses
c. Lebih sering tidak tepat waktu
telepon, SMS, dll) 3 3
d. Sangat mudah (didukung
d. Selalu tepat waktu
teknologi) 4 4
15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kenyamanan di Ruang tentang keamanan pelayanan di
Pendaftaran RS unit Saudara mendapatkan
pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara a. Tidak aman
panas, berdesakan) 1 1
b. Kurang nyaman 2 b. Kurang aman 2
c. Nyaman 3 c. Aman 3
d. Sangat nyaman 4 d. Sangat aman 4
FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELA

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT :

No. Urut
Responden U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11
Jumlah Nilai per
Unsur

NRR Per Unsur =

Jumlah Nilai peer
Unsur : Jumlah
kuesioner yang
terisi

NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur x 0,033

Indeks Kepuasan
AN PER UNSUR PELAYANAN

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

U12 U13 U14 U15 U16 U17 U18 U19 U20 U21 U22 U23 U24
U25 U26 U27 U28 U29 U30
 Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Hari/Tanggal :
Kategori
No. Nama Pasien No. RM Waktu Komplain Waktu Selesai
Komplain
mplain

Keterangan
 Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No. Bulan N D %