I

Berangkat dari : Waesala

(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 2 Desember 2015
Pimpinan Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 2 Desember 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 4 Desember 2015

YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos

NIP. 140 295 115 NIP. 140 295 115

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 4 Desember 2015 sesingkat-singkatnya.

Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

Ny. ULFIANI F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19721220 199303 2 010 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 2 Desember 2015
An. Pimpinan Puskesmas
KTU Puskesmas

MARLON LOUHENAPESSY
NIP. 19730318 199303 1 005

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 2 Desember 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 4 Desember 2015

YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos

NIP. 140 295 115 NIP. 140 295 115

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 4 Desember 2015 sesingkat-singkatnya.

An. Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

KTU Puskesmas

MARLON LOUHENAPESSY F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19730318 199303 1 005 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ XII/2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Ny. ULFIANI

Nama / NIP pegawai yang melaksanakan MUTHOHARUN
2 Perjalanan Dinas NIP. 19780331 200501 1 006

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / instansi b. Bendahara JKN Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Desember 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek Sepeda Motor
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Waesala
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari
b. Tanggal Berangkat b. 2 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 4 Desember 2015
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 1 Desember 2015

Pimpinan Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ XII/2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah MARLON LOUHENAPESSY

2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan Ny. ULFIANI
Perjalanan Dinas NIP. 19721220 199303 2 010

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / instansi b. Pimpinan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Desember 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek Sepeda Motor
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Waesala
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari

b. Tanggal Berangkat b. 2 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 4 Desember 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi a.
d. Akun b.

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 1 Desember 2015

An. Pimpinan Puskesmas

KTU Puskesmas

MARLON LOUHENAPESSY
NIP. 19730318 199303 1 005
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 2 Juni 2015
Pimpinan Puskesmas

J. KAISUPY
NIP. 19690510 199001 1 001

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 2 Juni 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 4 Juni 2015

YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos

NIP. 140 295 115 NIP. 140 295 115

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 5 Juni 2015 sesingkat-singkatnya.

Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

J. KAISUPY F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19690510 199001 1 001 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 2 Juni 2015
An. Pimpinan Puskesmas
KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 2 Juni 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 4 Juni 2015

YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos YUNNIE EMA LEASIWAL, S.Sos

NIP. 140 295 115 NIP. 140 295 115

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 5 Juni 2015 sesingkat-singkatnya.

An. Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19721220 199303 2 010 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ VI /2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah J. KAISUPY

Nama / NIP pegawai yang melaksanakan MUTHOHARUN
2 Perjalanan Dinas NIP. 19780331 200501 1 006

3 d. Pangkat dan Golongan d. -

e. Jabatan / instansi e. Bendahara JKN Puskesmas
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas f. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Juni 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek Sepeda Motor
6 c. Tempat berangkat c. Puskesmas Waesala
d. Tempat tujuan d. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas d. 3 hari
e. Tanggal Berangkat e. 2 Juni 2015
f. Tanggal harus kembali f. 4 Juni 2015
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi c.
f. Akun d.

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 1 Juni 2015

Pimpinan Puskesmas

J. KAISUPY
NIP. 19690510 199001 1 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ VI/2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Ny. ULFIANI

2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan J. KAISUPY
Perjalanan Dinas NIP. 19690510 199001 1 001

3 d. Pangkat dan Golongan d. -

e. Jabatan / instansi e. Pimpinan Puskesmas
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas f. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Juni 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek Sepeda Motor
6 c. Tempat berangkat c. Puskesmas Waesala
d. Tempat tujuan d. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru

7 d. Lamanya Perjalanan Dinas d. 3 hari

e. Tanggal Berangkat e. 2 Juni 2015
f. Tanggal harus kembali f. 4 Juni 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
g. Instansi c.
h. Akun d.

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 1 Juni 2015

An. Pimpinan Puskesmas

KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 3 Maret 2015
Pimpinan Puskesmas

J. KAISUPY
NIP. 19690510 199001 1 001

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 3 Maret 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 5 Maret 2015

D. MALAWAU D. MALAWAU
NIP. 19760215 200604 2 036 NIP. 19760215 200604 2 036

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 6 Maret 2015 sesingkat-singkatnya.

Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

J. KAISUPY F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19690510 199001 1 001 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 3 Maret 2015
An. Pimpinan Puskesmas
KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 3 Maret 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 5 Maret 2015

D. MALAWAU D. MALAWAU
NIP. 19760215 200604 2 036 NIP. 19760215 200604 2 036

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 6 Maret 2015 sesingkat-singkatnya.

An. Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19721220 199303 2 010 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ III /2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah J. KAISUPY

Nama / NIP pegawai yang melaksanaka MUTHOHARUN
2 Perjalanan Dinas NIP. 19780331 200501 1 006

3 a. Pangkat dan Golongan a. –

b. Jabatan / instansi b. Bendahara JKN Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Maret 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Waesala
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari
b. Tanggal Berangkat b. 3 Maret 2015
c. Tanggal harus kembali c. 5 Maret 2015
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. –
b. Akun b. -

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 2 Maret 2015

Pimpinan Puskesmas

J. KAISUPY
NIP. 19690510 199001 1 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ III/2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Ny. ULFIANI

2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan J. KAISUPY
Perjalanan Dinas NIP. 19690510 199001 1 001

3 a. Pangkat dan Golongan a. –

b. Jabatan / instansi b. Pimpinan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Maret 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Waesala
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari

b. Tanggal Berangkat b. 3 Maret 2015
c. Tanggal harus kembali c. 5 Maret 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. –
b. Akun b. -

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 2 Maret 2015

An. Pimpinan Puskesmas

KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 6 Januari 2015
Pimpinan Puskesmas

J. KAISUPY
NIP. 19690510 199001 1 001

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 6 Januari 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 8 Januari 2015

D. MALAWAU D. MALAWAU
NIP. 19760215 200604 2 036 NIP. 19760215 200604 2 036

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 9 Januari 2015 sesingkat-singkatnya.

Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

J. KAISUPY F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19690510 199001 1 001 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I
Berangkat dari : Waesala
(Tempat kedudukan)
Ke : Piru
Pada tanggal : 6 Januari 2015
An. Pimpinan Puskesmas
KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010

II. Tiba Di : Piru Berangkat dari : Piru

Pada Tanggal : 6 Januari 2015 Ke : Waesala
Pada tanggal : 8 Januari 2015

D. MALAWAU D. MALAWAU
NIP. 19760215 200604 2 036 NIP. 19760215 200604 2 036

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Waesala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 9 Januari 2015 sesingkat-singkatnya.

An. Pimpinan Puskesmas Pejabat Pembuat Komitmen

KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI F. LATURETTE, S.Sos

NIP.19721220 199303 2 010 NIP. 19620224 198503 1 009

V. Catatan lain – lain :

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ I /2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah J. KAISUPY

Nama / NIP pegawai yang melaksanaka MUTHOHARUN
2 Perjalanan Dinas NIP. 19780331 200501 1 006

3 a. Pangkat dan Golongan a. –

b. Jabatan / instansi b. Bendahara JKN Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Januari 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / ojek sepeda motor
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Waesala
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan kab. SBB- Piru
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari
b. Tanggal Berangkat b. 6 Januari 2015
c. Tanggal harus kembali c. 8 januari 2015
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. –
b. Akun b. -

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 5 Januari 2015

Pimpinan Puskesmas

J. KAISUPY
NIP. 19690510 199001 1 001
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR: /PKM-WSL /SPPD/ I/2015

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Ny. ULFIANI

2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan J. KAISUPY
Perjalanan Dinas NIP. 19690510 199001 1 001

3 a. Pangkat dan Golongan a. –

b. Jabatan / instansi b. Pimpinan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan dinas Kegiatan Pengurusan JKN Bulan Januari 2015

5 Alat angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Darat / Ojek
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Waesala
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. SBB - Piru

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari

b. Tanggal Berangkat b. 6 Januari 2015
c. Tanggal harus kembali c. 8 Januari 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. –
b. Akun b. -

10 Keterangan Lain – lain

Ditetapkan di : Waesala
Tanggal : 5 Januari 2015

An. Pimpinan Puskesmas

KTU Puskesmas

Ny. ULFIANI
NIP. 19721220 199303 2 010