Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT

 Nama Pasien : L/P


 Nomor Rekam Medik :
 Tanggal Lahir :
 Jika pasien tidak berasal dari RS Trikora, Nama Contact Person :
 Tanggal keberangkatan :
 Waktu keberangkatan :
 (waktu pasien diharapkan berangkat dari asal) :
 Diagnosa :
 Kondisi pasien :
 Kesadaran :
 Tanda vital :
a. Tekanan darah : / mmHg c. Nadi : x/menit
b. Respirasi : x/menit d. Saturasi O2 :
Mohon diisi dengan lengkap
 Dari / asal :
 ( Jika pasien tidak berasal dari RS Trikora )
Kabupaten/Kota :
 ( Jika pasien berasal dari RS Trikora )
Ruang Kamar-Bed :
Tujuan Rujukan :
Kabupaten/Kota
Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transport :
Syringe pump Ventilator transport
Infusion pump Monitor
Alat lain, jelaskan : Obat2an yang mungkin diperlukan :

Perawat Ruangan Perawat Pendamping Rujukan

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANS

Nama : No.RM :
Umur : Ruang :

KURANG
NO URAIAN BAIKSEKALI BAIK CUKUP KURANG
SEKALI
1. Kondisi kendaraan
ambulance
2. sikap supir dalam
membawa
kendaraan
3. Kelengkapan
kendaraan
4. Kelengkapan
peralatan
ambulance
5. Kenyamanan
kendaraan
ambulance
6. Sikap
perawat/dokter
pengantar
7. Keterampilan
perawat/dokter
pengantar
8. Ketepatan waktu
tempuh

Yang Menyatakan

(……………………………)