INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTS

SMP/MTS

Nama Sekolah/ Madrasah : .................................

Alamat : .................................
Telepon : .................................
Kabupaten/Kota : .................................
Provinsi : .................................

NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
A. Kebersihan dan Ventilasi Ruangan
1. Ruangan Kepala Sekolah
a. Tidak Memenuhi Semua Aspek 0
b. Memenuhi 1 Aspek 50
c. Memenuhi 2 Aspek 75
d. Memenuhi 3 Aspek 100
2. Ruangan Guru
a. Tidak Memenuhi Semua Aspek 0 Aspek :
b. Memenuhi 1 Aspek 50 Kebersihan,
kerapian, ventilasi,
c. Memenuhi 2 Aspek 75 pencahayaan.
d. Memenuhi 3 Aspek 100 1. Ventilasi bersih
3. Ruangan Perpustakaan 2. Peralatan
tertata rapi
a. Tidak Memenuhi Semua Aspek 0 3. Tidak pengap
b. Memenuhi 1 Aspek 50 dan tidak
c. Memenuhi 2 Aspek 75 berbau
d. Memenuhi 3 Aspek 100
4. Ruangan UKS
a. Tidak Memenuhi Semua Aspek 0
b. Memenuhi 1 Aspek 50
c. Memenuhi 2 Aspek 75
d. Memenuhi 3 Aspek 100
Jumlah nilai Halaman 1

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 1

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
5. Rumah Ibadah
Aspek :
1. Sekolah memilik
mushola
a. Memenuhi 2 Aspek 0 2. Ada jadwal petugas
adzan dan imam
sholat
3. Tersedia sajadah dan
b. Memenuhi 3 Aspek 50 mukenah secukupnya
4. Tempaty wudhu yang
memadai
c. Memenuhi 4 Aspek 75 5. Tersedia sejumlah
sendal jepit untuk
mengambil wudhu
6. Garis / Batas Suci
d. Memenuhi Semua Aspek 100 7. Bersih, tidak pengap,
terang.

6. Ruangan Kelas dan Laboratorium

Aspek :
a. Tidak Memenuhi Semua Aspek 0 1. Seluruh ventilasi
ruangan kelas bersih
2. Seluruh ruang kelas
tidak ada debu dan
b. Memenuhi 1 Aspek 50 coret-coretan
3. Ruangan terang dan
berventilasi
c. Memenuhi 2 Aspek 75 4. Tidak pengap
Tidak ada
sampah/kotoran

d. Memenuhi 3 Aspek 100

7. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

a. < 2,5 m 50
b. 2,5 m – 3 m 100 Kepadatan ruang
8. Kepadatan Ruang kelas :
a. < 1,0 m² / murid 20-25 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑅𝑢𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛
=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑖𝑠𝑤𝑎
b. 1,0 - 1,24 m² / murid 45-50
c. 1,25 – 1,45 m² / murid 70-75
d. 1,5 – 1,75 m² / murid 95-100
Jumlah nilai Halaman 2

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 2

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 3
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
B. Perlengkapan Ruang UKS
9. Perlengkapan ruang UKS : Perlengkapan
UKS mencakup :
a. 2 jenis Tempa tidur
20 – 25
periksa, lemari
obat, snellen
b. 3 – 4 jenis
45 – 50 chart, tempat
cuci tangan,
c. 5 – 6 jenis P3K, timbangan
70 – 75 badan dan
pengukuran
d. 7 jenis atau lebih tinggi badan.
95 - 100
10. Bahan dan obat-obatan P3K dan P3B :
a. 2 jenis 20 – 25 Obat gosok,
plester, kain
b. 3 – 4 jenis 45 – 50 kasa, alcohol,
c. 5 – 6 jenis 70 – 75 obat penurun
panas, oralit,
d. 7 jenis atau lebih 95 – 100 obat merah.
Kartu/buku rujukan dan data kegiatan
11.
UKS :
a. 1 – 2 macam catatan 20 – 25
b. 3 – 4 macam catatan 45 – 50
c. Lebih dari 4 macam catatan 70 – 75
d. Butir c lengkap ditambah KMS ASI
95 – 100
yang terisi

C. Kantin/Warung Sekolah
12. Makanan yang dijual mengandung :
a. Hanya 1 unsur gizi 25
b. Hanya 2 unsur gizi 50
c. 3 unsur gizi 75
d. 4 unsur gizi 100
Jumlah nilai halaman 3

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 4

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 5
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
13. Penyajian makanan Yang dijual :
a. Diletakkan di tempat terbuka,
25
makanan terbuka
b. Diletakkan di tempat tertutup,
50
makan terbuka
c. Diletakkan di tempat terbuka dan
75
makanannya terbungkus
d. Semua diletakkan di tempat
100
tertutup/semua terbungkus
14. Makanan yang dijual :
a. Ada yang diduga kuat mengandung
25
zat perwarna
b. Tidak ada yang mengandung zat
100
pewarna

15. Petugas/penjaga kantin : Aspek penilaian :

a. Pakaian
a. Tidak memenuhi satu aspek pun 25 tampak bersih
b. Memenuhi satu aspek 50 dan rapi
b. Fisik tampak
c. Memenuhi dua aspek 100 bersih dan
16. Pencucian alat-alat makanan- sehat
minuman jajanan :
a. Dengan satu wadah 25
b. Dengan dua wadah 50
c. Dengan wadah dan gayung 75
d. Dengan air mengalir/ledeng 100
17. Tempat cuci tangan di Kantin
a. Dengan satu wadah/ember 25
b. Dengan wadah dan gayung 50
c. Dengan air mengalir/ledeng 75
d. Dengan air mengalir, sabun dan
100
lap
Jumlah nilai halaman 4

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 6

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
D. Kamar Mandi, WC, Peturasan dan Tempat No. 16 dan 17
nilai yang
Cuci Tangan diberikan
16. Kebersihan kamar mandi dan jamban adalah
komulatif dari
seluruh KM, WC
dan peturasan
yang ada
17. Ventilasi dan pencahayaan Aspek ventilasi
dan
pencahayaan
1. Tidak pengap
dan berbau
2. Ruangan
terang
3. Sirkulasi udara
baik
18. Tempat cuci tangan di sekolah :
a. Tidak ada 0
b. Ada tetapi tidak di setiap kelas 50
c. Ada di setiap kelas, bersih 75
d. Ada di setiap kelas, bersih+sabun 100
19. Bak air pada WC/KM :
a. Ada berfungsi, tetapi
45 – 50
kotor/berlumut/ada jentik nyamuk
b. Ada, tetapi sebagian agak
kotor/berlumut, tidak ada jentik 70 – 75
nyamuk
c. Ada bersih, tidak ada kotoran,
tidak berlumut, tidak ada jentik 95 – 100
nyamuk dan air secukupnya
20. Alat mengambil air/gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman 45 – 50
b. Ada, tidak aman bersih 70 – 75
c. Ada, aman, bersih 95 – 100
Jumlah nilai halaman 5
UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 7
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
21. Ratio jumlah WC/KM dengan murid
:
a. 1 : 40 25 Rasio WC =
Jumlah Siswa
b. 1 : 30 50 Jumlah WC
c. 1 : 25 75
d. 1 : 20 100
22. Alat dan bahan pembersih Untuk seluruh WC
1. Sikat lantai
a. Tidak dilaksanakan 25 2. Sapu lantai
3. Sabun
b. Ada, 2 buah 50 4. Karbol
c. Ada, 3 buah 75 5. Sikat WC
d. Ada 4 buah atau lebih 100
E. Pendidikan Kesehatan
23. Pendidikan Reproduksi Kesehatan
Remaja
a. Tidak diberikan 0
b. Diberikan 1 materi 50
c. Diberikan 2 materi 75
d. Diberikan 3 materi
e. Diberikan 4 materi 100
24. Materi pendidikan kesehatan
selain reproduksi :
a. Tidak Diberikan 50
b. Diberikan satu materi 75
c. Diberikan dua materi 100
d. Diberikan tiga materi
e. Diberikan empat materi

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 8

 Jumlah nilai halaman 6

NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
25. Guru yang mengajar pendidikan
kesehatan (pada mata pelajaran Di Kelas 4 – 5
agama, biologi, Penjaskes, dsb.)
a. Tidak membuat Rencana
0
Program Pembelajaran (RPP)
b. Dibuat oleh satu guru 25
c. Dibuat oleh dua guru 50
d. Dibuat oleh tiga guru 75
e. Dibuat oleh empat guru 100
26. Pemanfaatan ruang dan fasilitas
UKS dalam 1 tahun terakhir :
a. Tidak dimanfaatkan 25
b. Sebagai sarana pelayanan 50
c. Memanfaatkan sarana dan Kelas + Ruang +
UKS + di luar
prasarana yang ada 100 sekolah

27. Tingkat pengetahuan siswa tentang Siswa di ambil

secara random
pendidikan kesehatan (dengan sebanyak 10
kusioner ada di balik lembaran ini) orang di kelas IX.
Nilai yang
diberikan
kumulatif dari 10
orang siswa.
Jumlah nilai halaman 7

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 9

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 10
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
28. Peran siswa dalam memelihara
kebersihan sekolah, kebun sekolah
dan TOGA
a. Tidak berperan 0
b. Berperan ada piket kelas tapi 50
masih ada sampah
c. Berperan dan ada piket kelas, 100
bersih
29. Kegiatan ekstrakurikuler yang
Bentuk kegiatan
berhubungan dengan bahaya rokok - Penyuluhan
a. Tidak ada - Lomba poster
b. Ada sekedar saja - Seminar, dll
1-3 x per tahun
c. Ada cukup banyak dan aktif 4 >x per tahun
F. Pelayanan Kesehatan
30. Penyuluhan kesehatan satu tahun 1. Tumbuh
kembang remaja
terakhir 2. NAPZA
a. 1 – 2 jenis materi 20 – 25 3. HIV/AIDS
4. Gizi Remaja
b. 3 – 4 jenis materi 45 - 50 5. Kesehatan Jiwa
c. 5 jenis materi atau lebih 95 - 100 Remaja
6. Kehamilan, haid
7. DBD dan penyakit
infeksi lainnya.
31. Pelaksanaan kegiatan PSN (3M Plus) : PSN, pemeriksaan
jentik dalam
a. Belum ada petugas kebersihan 25 wadah
b. Petugas keberishan sekolah 50 penmpungan air
bersih secara
c. Guru bersama murid 75 teratur 1x
d. Guru, petugas dan murid 100 seminggu 3M :
menguras,
menutup,
mengubur+mem
bubuhkan
larvasida (abate),
memelihara ikan
di kolam, dll
Jumlah nilai halaman 8

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 11

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
32. Latihan P3K satu tahun terakhir 1. Cara menolong
orang pingsan.
a. 1 jenis kegiatan 50 2. Cara menolong
b. 2 jenis kegiatan 75 korban patah
tulang
c. 3 atau lebih jenis kegiatan 100 3. Cara perawatan
d. 4 atau lebih kegiatan luka dan
menghentikan
pendarahan
4. Evakuasi korban
kecelakaan.
33. Pelaksanaan kegiatan Contoh :
Diare, mimisan,
Pertolongan Pertama Pada demam berdarah,
Kecelakaan (P3K) kejang-kejang
a. Tidak ada latihan tentang P3K 0
b. Ada latihan tentang P3K 50
c. Ada latihan tentang P3K dan
100
diterapkan
34. Kegiatan penjaringan kesehatan dan Penjaringan
kesehatan :
pemeriksaan berkala siswa Pemeriksaan
a. Tidak ada 0 kesehatan siswa
kelas 1 baru
b. Penjaringan kesehatan atau masuk.
pemeriksaan kesehatan berkala 50 Pemeriksaan
saja. berkala :
Pemeriksaan
c. Penjaringan kesehatan atau siswa 2 kali/tahun
pemeriksaan kesehatan berkala 100 oleh tenaga
kesehatan

35. Pengawasan kantin/warung sekolah

dilakukan oleh :
a. KKR 25
b. Guru Pembina UKS 50
c. KKR dan Guru Pembina UKS 75
d. Dilakukan oleh a, b dan petugas
100
kesehatan
UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 12
 Jumlah nilai halaman 9

NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
36. Pemeliharaan pembinaan kegiatan -

sekolah sehat (penyuluhan kesehatan,

ARH/KKR)
a. Dilakukan oleh siswa KKR 25 -

b. Dilakukan oleh guru Pembina UKS/ -

50
Petugas yang ditunjuk
c. Dilakukan oleh tenaga kesehatan / -
75
unsur TP-UKS kecamatan
d. Dilakukan oleh semuanya 100 -

37. Kegiatan kader kesehatan remaja - Diskusi kelompok

ttg KRR, NAPZA,
a. Tidak ada 25 HIV/AIDS,DBD
b. 1 – 2 kegiatan 45 – 50 - Penyuluhan/pem
binaan
c. 3 – 4 kegiatan 75 lingkungan
d. Labih dari 4 kegiatan 95 - 100 sekolah sampai
imbas radius 500
m
- Pend.
Keterampilan
hidup sehat
(drama, puisi dan
debat ttg kes.
Remaja)
38. Pemantauan kesegaran jasmani Lihat rekap tes
Kesegaran
a. Tidak dilakukan 0 Jasmani dalam 1
b. Dilakukan hanya satu tingkatan 50 thn terakhir.
Yang dimaksud
c. Dilakukan dibeberapa tingkatan 75 tingkatan kelas
d. Dilakukan disemua tingkatan 100 yaitu : I,II,III

39. Buku/Kartu Rujukan

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ada kegiatan 50
c. Ada dan ada kegiatan 100

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 13

 Jumlah nilai halaman 10

NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
40. Buku catatan kesehatan/KMS-AS
a. Tidak ada 0
b. Ada buku catatan atau KMS-AS 50
c. Ada buku catatan dan KMS-AS 100
Bimbingan dan Konseling
41. Program bimbingan dan konseling Lihat
dibuku/papan
a. Tidak ada 0 program di
b. Ada, tidak terjadwal 25 ruangan BK
c. Ada program terjadwal 50
d. Ada, terjadwal dan dilengkapi
100
dengan buku kasus
42. Ruang/tempat untuk konseling
a. Mengabung dengan tempat lain 25
b. Ada tersendiri, tetapi tidak privacy 50
c. Ada dan privacy 100
43. Tenaga yang memberikan konseling
Tidak ada 25
Guru BP/BK dan wali kelas 75
Guru BP/BK, guru dan konselor sebaya 100
44. Kelangkapan ruang/tempat konseling
a. Ada buku register 25
b. Ada buku catatan siswa/buku
50
kasus
c. Ada lemari buku penyimpanan
75
data siswa
d. a, b, c dan poster, leaflet, alat
100
peraga, buku pedoman
UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 14
 Jumlah nilai halaman 11

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 15

 G. Pembinaan Lingkungan
G.1 Air Bersih
45. Letak sumber air bersih dari septic
tank (termasuk PDAM)
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
46. Perysratan kesehatan air :
a. Keruh / Kotor 20 – 25
b. Berbau / Berasa / Berwarna 45 – 50
c. Sedikit berbau / sedikit berasa /
70 – 75
sedikit berwarna
d. Tidak berbau / tidak berasa / tidak
95 –100
berwarna
47. Banyak jumlah air bersih :
a. Tidak mencukupi keperluan
25
WC/KM/air minum
b. Cukup untuk WC/KM/air minum 50
c. Cukup untuk keperluan sekolah 100
48. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka 25
b. Ada, tidak bersih, tertutup 50
c. Ada, bersih, terbuka 75
d. Ada, bersih, tertutup 100
49. Jarak KM, peturasan WC dengan
warung /kantin sekolah
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100

Jumlah nilai halaman 12

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 16

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
G.2 Sampah dan Air Limbah
50. Tempat sampah di dalam ruangan/di
luar ruangan
a. Ada, tidak disetiap ruangan,
25
terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan,
50
tertutup
c. Ada, disetiap ruangan terbuka 75
d. Ada, disetiap ruangan tertutup 100
51. Tempat penampungan sampah
sementara
a. Dibuat lubang ditanah terbuka 25
b. Terbuka dari semen/drum terbuka 50
c. Terbuat dari semen/drum tertutup 75
d. Gerobak di angkut langsung 100
52. Jarak penampungan sampah
sementara dan warung sekolah
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
53. Jarak penampungan sampah
sementara dan ruangan kelas
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
54. Jarak penampungan sampah
sementara dari sumber air bersih
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter 100
Jumlah nilai halaman 13

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 17

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
55. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen,
25
tergenang
b. Selokan/disemen, mengalir 50
c. Disemen, terbuka, mengalir lancer 75
d. Disemen, tertutup, mengalir,
100
lancer
56. Jarak penampungan air limbah dari
warung sekolah
a. < 10 m (langsung ke sumur
25
resapan)
b. ≥ 10 m langsung ke sungai/sumur
100
resapan
57. Jarak penampungan air limbah dari
sumber air bersih
a. < 10 meter 0
b. ≥ 10 meter 100
58. Jarak penampungan air limbah dari
kelas
a. < 10 meter 50
b. ≥ 10 meter (sumur resapan) 100
59. Pembuangan air limbah :
a. Tidak dialirkan 0
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan
sekolah atau di luar lingkungan 25
sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air (roil)
75
ke parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan yang
100
tertutup
Jumlah nilai halaman 14

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 18

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 19
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
G.3 Halaman, Pekarangan dan Pagar
60. Kebersihan, kerapian dan keindahan
halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan air 20 - 25
b. Bersih tetapi ada tumbuhan yang
45 - 50
dapat membahayakan
c. Bersih tetapi kurang ditata dengan
70 - 75
rapih dan indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih dan
95 - 100
indah
61. Tanaman perindang dan
tanaman hias
a. Ada tanaman perindang dan
tanaman hias tetapi tidak ditata 45 - 50
dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan
tanaman hias serta ditata dengan 95 - 100
rapih.
62. Kebun sekolah/apotik hidup Minimal 5 jenis
tanaman obat
a. Ada kurang beragam 50
b. Ada, beragam, kurang rapih 75
c. Beragam, ditata rapih dan
100
bernama
63. Halaman bermain, berolahraga/
upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih 25
b. Memadai, kurang bersih 50
c. Kurang memadai 75
d. Memadai, bersih 100

Jumlah nilai halaman 15

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 20

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 21
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
64. Pagar
a. Pagar kurang terawat 20 - 25
b. Pagar berfungsi, terawat baik,
45 - 50
tidak aman
c. Pagar berfungsi, terawat baik,
70 - 75
aman.
d. Pagar berfungsi, terawat baik,
95 – 100
bersih, serasi dan aman
65. Penerapan kawasan tanpa rokok
disekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok
0
disekolah
b. Tidak ada guru/tamu merokok
100
disekolah
66. Kawasan Pemberantasan Sarang
Nyamuk : 3M (Menguras, menutup,
mengubur)
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100
H. Manajemen dan Peran Serta Masyarakat
Manajemen Organisasi
67. Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok
a. Tidak ada himbauan dan
0
kebijaksanaan
b. Ada himbauan tertulis / poster 75
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah
100
dan dilaksanakan
Jumlah nilai halaman 16

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 22

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
68. Sekolah sebagai kawasan bebas jentik
nyamuk
a. Tidak ada himbauan dan kegiatan
b. Ada himbauan tertulis/poster
c. Ada kegiatan tidak teratur
d. Ada kegiatan regular atau
berkesinambungan
69. Tim pelaksana UKS personalnya terdiri dari : Lihat SK Tim
Pelaksana UKS
a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100
70. Bagan struktur organisasi tim pelaksana UKS
:
a. Ada, tetapi tidak ditempel di dinding 50
b. Ada, ditempel didinding 100
71. Imbas program UKS terhadap masyarakat Imbas dilihat
sekitarnya dalam radius
500 m
a. Ada, tetapi tidak terlalu luas 50
b. Ada dan sangat luas 100
72. Kerjasam tim pelaksana UKS dengan Komite
atau Dewan Sekolah
a. Ada bantuan dana atau sarana saja dari
25
Komite/Dewan Sekolah
b. Ada bantuan dana dan sarana dari
50
komite/Dewan Sekolah
c. Ada bantuan dana dan sarana dari
komite/Dewan Sekolah dan masyarakat 75
secara insidentil
d. Ada bantuan dana dan sarana dari
komite/Dewan Sekolah serta bantuan 100
masyarakat secara rutin
Jumlah nilai halaman 17

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 23

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 24
 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
I. Peserta Didik
73. Pakaian/sepatu murid :
a. Masih terdapat murid yang tidak Dirandom 1 kelas
25 ada kelas
memakai sepatu/alas kaki
b. Pakaian/sepaatu tidak bersih/tidak
50
rapih/tidak sopan
c. Pakaian/sepatu agak bersih/rapih 75
d. Pakaian/sepatu bersih, rapid an
100
sopan
74. Jumlah siswa yang sudah mengikuti Keterangan : %
dari jumlah
pelatihan Kader Kesehatan Remaja seluruh siswa
a. Tidak ada 0
b. < 5 % peserta didik 50
c. 5 % - 10 % peserta didik 75
d. > 10 % peserta didik 100

Jumlah nilai halaman 18

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 25

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
75. Kulit, kuku, telinga dan gigi murid
(sampel
kelas 2)
a. Kurang bersih dari 10 orang 20 – 25
b. Kurang bersih 6 – 10 orang 45 – 50
c. Kurang bersih 1 – 5 orang 70 – 75
d. Semuanya dalam keadaan bersih 95 – 100
76. Pengetahuan peserta didik tentang Lihat daftar
pertanyaan untuk
UKS (sampel kelas X) wawancara
a. Bisa menjawab 2 pertanyaan 50 Sampel Siswa :
Terdiri dari 2
b. Bisa menjawab 3 pertanyaan 75 kelas berbeda
c. Bisa menjawab 4 pertanyaan 100
77. Rotasi tempat duduk siswa
a. Tidak ada/tidak pernah 0 Ditanya guru dan
di cross cek
b. Ada 2 kali dalam setahun 50 dengan siswa
c. Ada 3 kali dalam setahun 75
d. Ada 4 kali dalam setahun 100

Jumlah nilai halaman 19

KETERANGAN ;
Pertanyaan ITEM no. 76, ada dibagian belakang lembaran ini.

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 26

 NILAI
KOMP RANGE YANG
ITEM YANG DINILAI KET
ONEN NILAI DIBERI
KAN
J. Ketenangan
78. Pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh
guru dan atau kepala sekolah
a. Belum ada guru/kepala sekolah
50
yang sudah ditatar UKS
b. 1 orang guru/kepala sekolah yang
75
telah ditatar UKS
c. ≥ 2 orang guru/kepala sekolah
100
yang telah ditatar UKS

Jumlah nilai halaman 20

JUMLAH NILAI AKHIR

KABUPATEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIM PENILAI :

NAMA TANDA TANGAN

1. ............................. 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. ............................. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. ............................. 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ............................. 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR. 2017 27

 KUISIONER UKS NO.27 DAN 76
PENGETAHUAN PESERTA DIDIK SMP / MTs TENTANG
KESEHATAN REMAJA

1. Bagaimana tanda – tanda seorang laki – laki dikatakan dewasa ?

2. Bagaimana tanda – tanda seorang perempuan sudah dikatakan dewasa ?

3. Apa yang dimaksud dengan haid ?

4. Apa yang dimaksud dengan kehamilan ?

5. Sebutkan zat berbahaya yang ada dalam rokok dan apa yang diakibatkan ?

6. Sebutkan langkah – langkah pertolongan pertama pada anak yang

mengalami pingsan ?

7. Apa yang dimaksud dengan kesehatan jiwa remaja dan permasalahan

kesehatan jiwa apa yang paling banyak dialami oleh remaja ?

8. Apa yang dimaksud dengan kesehatan lingkungan ?

9. Apa yang dimaksud dengan kesehatan pribadi ?

10. Apa yang dimaksud dengan menu seimbang ?

UKS/INST-LSS TKT PROV SMP/MTS KALBAR LAMPIRAN