PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITALEM KECAMATAN CIPONGKOR
Jl.PLTA Saguling No.63 Desa Citalem Kode Pos 40564
Telp: 022-68195006 Email:citalempuskesmas@gmail.com
Website: puskesmascitalem.wordpress.com

DAFTAR TILIK PELAYANAN KLINIS

Unit : ................................................................................................................

Nama Perawat : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak berlaku

1. Apakah Perawat memanggil pasien sesuai nomor urut ?

2. Apakah Perawat mencocokkan identitas pasien dengan

identitas dalam buku status pasien ?

3. Apakah bila tidak sesuai, Perawat konfirmasi ulang ke

bagian pendaftaran sampai terjadi kesesuaian ?

4. Apakah Perawat melakukan anamnesa penyakit

(keluhan utama), bila identitas sudah sesuai dengan
rekam medis ?

5. Apakah Perawat melakukan Dokteran tanda vital yang

diperlukan ?

6. Apakah Perawat memberikan rekam medis ke Dokter ?

7. Apakah Dokter melakukan Dokteran fisik yang
diperlukan/ yang sesuai ?
8. Apakah Dokter rnenegakkan diagnosa dan atau
diagnosis banding berdasarkan hasil anamnesa,
Dokteran tanda vital dan Dokteran fisik ?

9. Apakah Dokter dapat merujuk untuk Dokteran

penunjang atau konsultasi ke sub unit lain,bila ada
indikasi ?

10. Apakah Dokter dapat memberikan tindakan medis

kepada pasien,bila ada indikasi ?

11. Apakah Perawat meminta pasien (bagi yang tidak

memiliki jaminan kesehatan) ke kasir untuk membayar
biaya tindakan, bila pasien mendapat tindakan medis ?

12. Apakah Dokter dapat memberikan rujukan ke

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, bila ada
indikasi ?

13. Apakah bila diperlukan Dokter dapat mengkaji ulang

anamnesa , tanda vital dan Dokteran fisik pasien untuk
mendiagnosa ulang penyakit pasien berdasarkan hasil
Dokteran penunjang / hasil konsultasi sub unit lain/
hasil tindakan yang telah diberikan ?

14. Apakah Dokter memberikan terapi sesuai dengan

diagnosa yang ditegakkan sesuai standard ?

15. Apakah Dokter memberikan resep kepada pasien

untuk mengambil obat di Unit Farmasi ?
 16. Apakah Perawat mendokumentasikan dalam rekam
medis semua hasil Dokteran diagnosa , tindakan dan
terapi / rujukan yang telah dilakukan ?

17. Apakah Perawat mendokumentasikan hasil

perneriksaan , diagnosa dan terapi yang sudah tercatat
– didalam buku status

Jumlah

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Bandung Barat, ...........................................

Pelaksana / Auditor

( ................................................ )