EVALUASI PELAKSANAAN

PROGRAM UKM
No.Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
P Halaman :
PUSKESMAS KARANGREJO
KABUPATEN HARI UMINARTI S.Kep.Ners.
TULUNGAGUNG NIP. 19661207 198901 2 001

1. Pengertian a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan Program UKM adalah :langkah

untuk melakukan apakah Program UKM sudah dilaksanakan sesuai
dengan rencana, tepat waktu, sasaran, dan tempat.
b. Evaluasi dilaksanakan oleh penanggungjawab Program UKM
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan Program UKM
c. Evaluasi dilaksanakan setiap bulan pada saat mini lokakarya
puskesmas
2. Tujuan Agar pelaksanaan kegiatan Program UKM dilaksanakan tepat sasaran
dan tepat waktu
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karangrejo Nomor :
Tentang Jenis Pelayanan UPTD Puskesmas Karangrejo
4. Referensi Organisasi dan Manajemen Pelayanan Kesehatan serta Kebidanan,
Salemba medika, 2013
5. Prosedur -
6. Langkah- 1. Penanggung jawab Program UKM membuat instrumen penilaian
Langkah
2. Penanggung jawab Program UKM mengundang anggota team
pelaksana kegiatan Program UKM untuk mengadakan pertemuan
evaluasi kegiatan
3. Penanggung jawab Program UKM memimpin pertemuan,
4. Penanggung jawab Program UKM meminta anggota team
pelaksana kegiatan progam untuk menyampaikan laporan hasil
pelaksanaan kegiatan,
5. Anggota team pelaksana kegiatan progam menyampaikan
laporan hasil pelaksanan kegiatan,
6. Penanggung jawab Program UKM mengisi instrumen evaluasi
pelaksanan kegiatan progam berdasarkan laporan anggota team
pelaksana kegiatan progam,
7. Penanggung jawab Program UKM mencocokkan apakah waktu
pelaksanan kegiatan sudah sesuai dengan rencana kegiatan,
 8. Penanggung jawab Program UKM mencocokkan apakah kegiatan
yang dilaksanakan sudah tepat sasaran,
9. Penanggung jawab Program UKM mencocokkan apakah tempat
pelaksanan kegiatan sudah sesuai dengan rencana,
10. Penanggung jawab Program UKM menyimpulkan hasil evaluasi
pelaksanan kegiatan,
11. Penanggung jawab Program UKM mencatat hasil evaluasi
kegiatan didalam buku kegiatan harian dan notulen,
12. Penanggung jawab Program UKM menyampaikan hasil evaluasi
kegiatan kepada anggota team pelaksanaan kegiatan,
13. Penanggung jawab Program UKM melaporkan hasil evaluasi
kepada kepala puskesmas,
7. Bagan Alir
(bila
diperlukan)
8. Unit Terkait Semua Program UKM
9. Dokumen ● Instrumen evaluasi
Terkait
● Laporan hasil evaluasi
10. Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
Perubahan
 EVALUASI PELAKSANAAN
PROGRAM UKM
No.Dokumen :
No. Revisi :
DT Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS KARANGREJO
KABUPATEN HARI UMINARTI S.Kep.Ners.
TULUNGAGUNG NIP. 19661207 198901 2 001

Unit Program : ........................................................................................

Nama Petugas : ........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................................

VARIABEL KEADAAN
YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggung jawab Program UKM
membuat instrumen penilaian?
2. Apakah Penanggung jawab Program UKM
mengundang anggota team pelaksana kegiatan
Program UKM untuk mengadakan pertemuan
evaluasi kegiatan?
3. Apakah Penanggung jawab Program UKM
memimpin pertemuan,?
4. Apakah Penanggung jawab Program UKM
meminta anggota team pelaksana kegiatan progam
untuk menyampaikan laporan hasil pelaksanaan
kegiatan,?
5. Apakah Anggota team pelaksana kegiatan progam
menyampaikan laporan hasil pelaksanan
kegiatan,?
6. Apakah Penanggung jawab Program UKM mengisi
instrumen evaluasi pelaksanan kegiatan progam
berdasarkan laporan anggota team pelaksana
kegiatan progam,?
7. Apakah Penanggung jawab Program UKM
mencocokkan apakah waktu pelaksanan kegiatan
sudah sesuai dengan rencana kegiatan,?
8. Apakah Penanggung jawab Program UKM
mencocokkan apakah kegiatan yang dilaksanakan
 sudah tepat sasaran,?
9. Apakah Penanggung jawab Program UKM
mencocokkan apakah tempat pelaksanan kegiatan
sudah sesuai dengan rencana?
10. Apakah Penanggung jawab Program UKM
menyimpulkan hasil evaluasi pelaksanan
kegiatan,?
11. Apakah Penanggung jawab Program UKM
mencatat hasil evaluasi kegiatan didalam buku
kegiatan harian dan notulen,?
12. Apakah Penanggung jawab Program UKM
menyampaikan hasil evaluasi kegiatan kepada
anggota team pelaksanaan kegiatan,?
13. Apakah Penanggung jawab Program UKM
melaporkan hasil evaluasi kepada kepala
puskesmas,?