KUESIONER

EVALUASI DANA DEKONSENTRASI DAN DAK NON FISIK

(BOK DAN JAMPERSAL)

Kuesioner Puskesmas

A. PENGENALAN TEMPAT

A-1 Provinsi ……………………………………..……………………………………..

A-2 Kabupaten/Kota ……………………………………..……………………………………..

A-3 Puskesmas ……………………………………..……………………………………..

A-4 Nama Responden ……………………………………..……………………………………..

A-5 Jabatan ……………………………………..……………………………………..

A-6 No. HP …………………………… Email ……………………………………..

B. MANAJEMEN DAK NON FISIK

B-1 Apakah Puskesmas telah mengetahui petunjuk teknis DAK non fisik? 1. Ya 2. Tidak 
B-2 Apakah petunjuk teknis Puskesmas mudah dipahami? 1. Ya 2. Tidak 
B-3 Apakah ada permasalahan terkait petunjuk teknis DAK non fisik? 1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas melakukan lokakarya mini (lokmin) triwulan (3 bulan) secara berkala
B-4
untuk membahas RUK dan RPK/POA?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah ada keterlibatan Dinkes Kota/Kab pada saat lokmin triwulan untuk membahas
B-5
RUK dan RPK/POA?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas melakukan Survei Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat
B-6
Desa (MMD) sekali setahun?
1. Ya 2. Tidak 
B-7 Apakah Puskesmas mengusulkan RUK dan RPK ke Dinkes Kab/Kota? 1. Ya 2. Tidak 
B-8 Apakah ada tim pengelola BOK di Puskesmas yang di SK-kan oleh Dinkes Kab/Kota? 1. Ya 2. Tidak 
B-9 Tim Pengelola BOK terdiri dari (dapat memilih lebih dari 1) 1. PNS 2. Non PNS 
Apakah tim pengelola BOK di Puskesmas yang berstatus PNS boleh menerima
B-10
honorarium dari dana BOK?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah tim pengelola BOK di Puskesmas yang berstatus non PNS boleh menerima
B-11
honorarium dari dana BOK?
1. Ya 2. Tidak 
B-12 Apakah ada tenaga kontrak yang dibayarkan menggunakan dana BOK Puskesmas? 1. Ya 2. Tidak 
B-13 Jika ya, berapa jumlah tenaga kontrak tersebut? …………. 
B-14 Apa jenis tenaga kontrak tersebut? 
Tenaga Promkes 1. Ya 2. Tidak 
Tenaga Gizi 1. Ya 2. Tidak 
Sanitarian 1. Ya 2. Tidak 
 Tenaga kesehatan masyarakat 1. Ya 2. Tidak 
Pengelola keuangan 1. Ya 2. Tidak 
BOK
C. PERENCANAAN BOK
Apakah Puskesmas menggunakan data tahun sebelumnya (evidence based) dalam proses
C-1
penyusunan dan perencanaan anggaran BOK? (cakupan program, survei, laporan, dll)
1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas mengacu pada target prioritas nasional dalam proses penyusunan dan
C-2
perencanaan anggaran BOK?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah ada skala prioritas program dan kegiatan dalam penyusunan dan perencanaan
C-3
anggaran BOK?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah dalam proses penyusunan dan perencanaan anggaran BOK melibatkan lintas
C-4
program?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah dalam proses penyusunan dan perencanaan anggaran BOK melibatkan lintas
C-5
sektor?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas melibatkan Kabupaten/Kota dalam proses penyusunan dan perencanaan
C-6
anggaran BOK?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah ada aturan daerah yang tidak memperbolehkan menggunakan dana BOK untuk
C-7
transport petugas?
1. Ya 2. Tidak 
C-8 Adakah satuan biaya transport untuk menjangkau daerah sulit? 1. Ya 2. Tidak 
Apakah dalam pembagian dana BOK untuk program dan kegiatan menggunakan formulasi
C-9
khusus?
1. Ya 2. Tidak 
C-10 Apakah dana BOK dirasa cukup untuk program UKM? 1. Cukup 2. Kurang 3. Berlebih 
D. PELAKSANAAN BOK

D-1 Apakah Puskesmas mendapat sosialisasi BOK dari Dinkes Kabupaten/Kota? 1. Ya 2. Tidak 
D-2 Apakah perlu dilakukan sosialisasi BOK dari Dinkes Kabupaten/Kota? 1. Ya 2. Tidak 
D-3 Apakah pelaksanaan kegiatan BOK terintegrasi antar program? 1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas mengalokasikan untuk UKM pengembangan (kegiatan kesehatan kerja
D-4
dan kesehatan olahraga) ?
1. Ya 2. Tidak 
D-5 Apakah Puskesmas menemukan hambatan dalam pemanfaatan dana BOK? 1. Ya 2. Tidak 
D-6 Apakah Puskesmas dapat menyusun RKA BOK dari RUK dan RPK tahunan? 1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas pernah melakukan revisi RKA BOK (penyesuaian nomenklatur
D-7
perencanaan)?
1. Ya 2. Tidak 
D-8 Apakah Puskesmas menemukan hambatan dalam proses revisi RKA BOK? 1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas menemukan hambatan dalam sistem pengelolaan keuangan daerah
D-9
(keterlibatan pemerintah daerah)?
1. Ya 2. Tidak 
D-10 Apakah Puskesmas menemukan hambatan dalam pencairan dana BOK? 1. Ya 2. Tidak 
D-11 Apakah Puskesmas menemukan hambatan dalam pertanggung jawaban dana BOK? 1. Ya 2. Tidak 
E. SUPERVISI DAN MONEV BOK
Apakah Puskesmas mendapat supervisi atau bimbingan teknis terkait BOK dari
E-1
Dinkes Kabupaten/Kota?
1. Ya 2. Tidak  E12 
E-2 Jika iya, kapan supervisi terakhir dilaksanakan? Bulan ………tahun………

E-3 Apakah lintas program terlibat dalam supervisi tersebut? 1. Ya 2. Tidak 

E-4 Apakah ada supervisi keuangan? 1. Ya 2. Tidak  E12 
E-5 Apakah ada supervisi program? 1. Ya 2. Tidak  E12 
Apakah ada supervisi keuangan dan supervisi program dilakukan secara
E-6
bersamaan?
1. Ya 2. Tidak 
E-7 Kapan supervisi terakhir dilaksanakan? Bulan ………tahun………
Apakah Puskesmas menerima umpan balik (feedback) dari Dinkes
E-8
Kabupaten/Kota?
1. Ya 2. Tidak 
E-9 Jika iya, dalam satu tahun berapa kali? ………… kali
Apakah Puskesmas memberikan umpan balik (feedback) ke Dinkes
E-10
Kabupaten/Kota?
1. Ya 2. Tidak 
E-11 Berapa kali dalam setahun Puskesmas memberikan umpan balik? ………………………… 
E-12 Apakah ada hambatan dalam proses pemantauan/evaluasi? 1. Ya 2. Tidak 
F. PELAPORAN BOK

F-1 Apakah melaporkan pemanfaatan dana BOK ke Dinkes Kab/Kota? 1. Ya 2. Tidak 

F-2 Apakah ada hambatan dalam proses pelaporan tersebut? 1. Ya 2. Tidak 
PENCAPAIAN INDIKATOR BOK

F-3 Apakah BOK dirasakan dapat meningkatkan cakupan program? 1. Ya 2. Tidak 

JAMPERSAL
G. PERENCANAAN JAMPERSAL
Apakah Puskesmas menggunakan data tahun sebelumnya dalam proses penyusunan dan
G-1
perencanaan anggaran Jampersal? (cakupan program, survei, laporan, dll)
1. Ya 2. Tidak 
Apakah Puskesmas menghitung sasaran penerima Jampersal dalam penyusunan dan
G-2
perencanaan anggaran Jampersal?
1. Ya 2. Tidak 
Apakah menu Jampersal telah mengakomodir situasi lokal (biaya transport, kepulauan,
G-3
daerah sulit)?
1. Ya 2. Tidak 
G-4 Apakah membutuhkan perluasan menu Jampersal? 1. Ya 2. Tidak 
Apakah dana Jampersal dirasakan cukup untuk pelayanan ibu
G-5
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir?
1. Cukup 2. Kurang 3. Berlebih 
H. PELAKSANAAN JAMPERSAL

H-1 Apakah Puskesmas menemukan hambatan dalam pemanfaatan dana Jampersal? 1. Ya 2. Tidak 
H-2 Apakah dalam pemanfaatan dana Jampersal menggunakan mekanisme klaim? 1. Ya 2. Tidak 
H-3 Apakah ada penelusuran lebih lanjut pada sasaran penerima Jampersal? 1. Ya 2. Tidak 
I. ANGGARAN KESEHATAN PUSKESMAS

I-1 Berapa besar alokasi dan realisasi APBD dan BOK?

2016 2017 2018 2019

Sumber
biaya
Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi

a. APBD

b. BOK
 c. Kapitasi

d. BLUD

e. Lainnya

I-2 Berapa besar alokasi dan realisasi untuk program kesehatan bersumber dari BOK

2016 2017 2018 2019

Program
Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi

a. Gizi

b. Kesling

c. KIA/Kesga

d. P2P

Note: tambahkan upload dokumen RPK 2019 pada google form

TERIMA KASIH