MR 5.3.

1
RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI Nama Pasien :
JLN. W. MONGINSIDI I NO. 3 KUPANG Tanggal Lahir :
No. RM :
IDENTIFIKASI
Nama Bayi :..............................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Nama Ayah Bayi :..............................................................
Berat Badan :..............................Gram
Alamat :..............................................................
Panjang Badan :..............................Cm
LK/LD :.............../..............Cm
LP :..............................Cm
Asal Masuk :..............................

SIDIK JEMPOL TANGAN KIRI IBU DAN TELAPAK KAKI SIDIK JEMPOL TANGAN KANAN IBU DAN TELAPAK KAKI
KIRI BAYI KANAN BAYI

Kupang, .........................................., Jam................................Wita

PENOLONG/PENERIMA
DOKTER/PERAWAT/BIDAN

(...............................................................)
Yang bertanggungjawab Kupang,
Mengambil bayi saat pulang yang menyerahkan
Bidan / Perawat*
Ruangan.........................................................

(............................................................................) (.............................................................................)
Tanda tangan dan nama terang

Catatan : * Coret yang tidak perlu