PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Hal : Persetujuan menjadi responden

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Setelah mendapatkan penjelasan yang diberikan peneliti mengenai manfaat, tujuan, resiko, dan

cara penelitian yang akan dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Malang, dengan judul : “Hubungan Sanitasi Lingkungan dengan Kejadian Diare pada Balita di

Desa Ngijo Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang”.

Saya percaya apa yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya dan tidak akan berdampak

negatif kepada saya, maka saya bersedia/tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini dibuat penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Malang, Februari 2018

Responden

(.......................................)
 Kuisioner Penelitian
HUBUNGAN SANITASI LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI DESA
NGIJO KECAMATAN KARANGPLOSO KABUPATEN MALANG

Tanggal Survei :
Nomor Responden :
Alamat Responden :
Data Responden
Nama Responden :

Umur : ...........tahun
Pekerjaan : 1. PNS/ Pensiunan/ ABRI
2.Wiraswata
3.Karyawan Swasta
4.Petani
5.Ibu Rumah Tangga
6.Buruh
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5.Sarjana
6.Lain-lain
Nama Balita :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2.Perempuan
Umur Balita : ...........bulan/tahun
 Kejadian Diare

Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada jawaban YA atau TIDAK (Modifikasi
Umiati, 2009)

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah balita anda
mengalami diare (BAB cair
dengan atau frekuaensi 3x
atau lebih dalam sehari)
dalam waktu 3 bulan
terakhir?
Bila
jawaban ya, maka balita dinyatakan diare
Bila jawaban tidak, maka balita dinyatakan tidak diare

Sumber Air Bersih

Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada jawaban YA atau TIDAK (Modifikasi
Kepmenkes RI No. 829, 1999; Umiati, 2009)

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah anda menggunakan
air sumur/ sungai/ mata
Bila
air/air terjun/air hujan untuk
minum dan memasak?
2. Apakah jarak sumber air dan
septictank anda ≤ 10 m?

jawaban ya ≥ 1, maka kualitas sumber air tidak terlindungi

Bila jawaban tidak = 2, maka kualitas sumber air terlindungi
Bila jawaban tidak tahu = jawaban tidak

Checklist Observasi Kualitas Fisik Air

Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada jawaban YA atau TIDAK (Kepmenkes RI
No. 829, 1999)

No Keterangan YA TIDAK
1. Kualitas Fisik
 Berbau
(besi/logam/lumpur/tanah/amis)
 berasa (asin/kaporit/tanah)
 berwarna (kemerahan/
kecoklatan/kehitaman/
kehijauan)

Bila jawaban Ya ≥ 1, maka kualitas air dikatakan kurang baik

Bila jawaban tidak = 3, maka kualitas air dikatakan baik

Checklist Observasi Ketersediaan Jamban

Daftar pengamatan jenis jamban
Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada jawaban YA atau TIDAK (Modifikasi
Bhakti, 2010)

No Pernyataan YA TIDAK
1. Tidak memiliki jamban sendiri
2. Jamban tidak berbentuk leher
angsa
3. Tidak memiliki septictank
Intrepetasi :

Bila jawaban ya ≥ 1, maka ketersediaan jamban dikatakan kurang baik

Bila jawaban tidak = 3, maka ketersediaan jamban dikatakan baik
Checklist Observasi Kebersihan Jamban
Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada jawaban YA atau TIDAK (Modifikasi
Kepmenkes RI No. 829, 1999; Bhakti, 2010)

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Keadaan jamban kurang bersih
2. Saluran pembuangan tinja
tersumbat
3. Keadaan tanah/lantai kurang
bersih dari air seni dan tinja
4. Tidak tersedia air yang cukup
5. Menjadi tempat
perkembangbiakan
vektor/hewan pengganggu

Bila jawaban ya ≥ 2, maka kebersihan jamban dikatakan kurang baik

Bila jawaban tidak ≥ 3, maka kebersihan jamban dikatakan baik
Checklist Observasi Pembuangan Sampah
Daftar pengamatan pembuangan sampah
Keterangan : Berilah tanda centang (√) pada jawaban YA atau TIDAK
(Modifikasi Kepmenkes RI No. 829, 1999; Bhakti, 2010)

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Terdapat tempat sampah tidak
tertutup di
dalam dan di luar rumah

2. Terdapat lalat di sekitar tempat

sampah.

3. Terdapat bau busuk di sekitar

tempat sampah

4. Tempat sampah sulit diangkut

oleh satu orang

5. Tempat sampah tidak kedap oleh

air

Bila jawaban ya ≥ 2, pembuangan sampah dikatakan kurang baik.

Bila jawaban tidak ≥ 3, pembuangan sampah dikatakan cukup baik