Anda di halaman 1dari 1

ASUHAN FARMASI RAWAT INAP

Nama pasien
Tinggi Badan
barta Badan
Jenis Kelamin
Diagnosa

Keterangan : *lingkari yang dipilih: U=Umum B = BPJS ; No.RM = No.Rekam Medis

RIWAYAT PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu :

DM

HT

Riwayat Obstetri : (untuk wanita

Sedang hamil : .............................minggu

Sedang menyusui,anak,umur ..............................Bulan/tahun

Gaya Hidup

Merokok.........batang/hari

Kopi...............gelas/hari

Anda mungkin juga menyukai