Anda di halaman 1dari 15

KEMENTERIAN AGAMA

BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SEMARANG


Jalan Temugiring Banyumanik Telepon (024) 7460290 Facsimile (024)7472551 Semarang 50264
Website : bdksemarang.kemenag.go.id Email: bdk_semarang@kemenag.go.id

Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019 04 Oktober 2019


Sifat : Biasa
Lampiran : 8 lembar
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Dasar (Latsar)
CPNS Golongan III Angkatan XXVII - XXXII

Yth.
1. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
2. Rektor Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang
3. Rektor Institut Agama Islam Negeri Salatiga
4. Rektor Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
5. Rektor Institut Agama Islam Negeri Surakarta
6. Rektor Institut Agama Islam Negeri Pekalongan
7. Rektor Institut Agama Islam Negeri Kudus
8. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Dengan hormat kami sampaikan bahwa Balai Diklat Keagamaan Semarang Tahun
Anggaran 2019 akan menyelenggarakan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS Golongan III sebanyak
6 Angkatan. Sehubungan hal tersebut, kami mohon kiranya Bapak/Saudara berkenan
menugaskan calon peserta untuk mengikuti kegiatan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :
I. Nama Kegiatan
Latsar CPNS Golongan III Angkatan XXVII - XXXII
II. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Diklat
1. Waktu Pelaksanaan :
Pelatihan ini dilaksanakan selama 51 hari dengan tahapan sebagai berikut :

No. Tahap Tanggal Tempat Keterangan


1. I 17 Oktober – 03 Hotel Wina Wisata dan 18 hari
November 2019 Hotel Rawa Pening Pratama
2. II 04 November – 03 Unit Organisasi Peserta 30 hari
Desember 2019
3. III 04 – 06 Desember Hotel Wina Wisata dan 3 hari
2019 Hotel Rawa Pening Pratama

2. E-Registrasi : melalui website : bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration


3. Check-in peserta : Kamis, 17 Oktober 2019, pukul 07.30 – 09.00 WIB;
4. Pembukaan : Kamis, 17 Oktober 2019, pukul 09.00 WIB – selesai
(Peserta wajib mengikuti kegiatan Pembukaan)
5. Tempat :
a. Angkatan XXVII – XXIX
Hotel Wina Wisata
Jl. Gintungan Selatan No. 5 Bandungan, Jetis, Kec. Bandungan, Semarang, Jawa
Tengah 50614
b. Angkatan XXX - XXXII
Hotel Rawa Pening Pratama
Jl. P. Diponegoro RT. 01 RW. 01 Karanglu, Kenteng, Kec. Bandungan,
Semarang, Jawa Tengah 50614

III. Kepesertaan
1. Calon peserta adalah CPNS Golongan III di lingkungan Kementerian Agama se-
Provinsi Jawa tengah dan D.I. Yogyakarta yang telah terseleksi;
2. Data calon peserta diinput ke SIMDIKLAT oleh admin unit masing-masing Satker
paling lambat tanggal 15 Oktober 2019. Jika sampai dengan tanggal tersebut data
calon peserta belum diinput, maka Balai Diklat Keagamaan Semarang akan
melimpahkan kuota kepesertaan kepada Kantor Kementerian Agama/Satker lain;
3. Peserta melakukan E-Registrasi pada website :
bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration dengan mengunggah file Surat Tugas,
SK, SPMT, Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Berlaku, Surat
Pernyataan Kesanggupan Atasan Langsung Peserta Sebagai Mentor, Draft
Rancangan Aktualisasi, Surat Keterangan Sehat, Kartu BPJS, dan foto paling lambat
tanggal 15 Oktober 2019;
4. Peserta diwajibkan membuat Akun di Sistem Informasi Manajemen Ujian Diklat
(Simudik) dan melakukan simulasi test sebelum tanggal pelaksanaan diklat.
Langkah – langkah pembuatan akun dan simulasi test dapat diakses di website :
bdksemarang.kemenag.go.id/eregistration.
5. Peserta yang belum hadir saat pembukaan tanpa konfirmasi maka dianggap
mengundurkan diri dan Balai Diklat Keagamaan Semarang berhak mengganti
tanpa konfirmasi.
6. Peserta yang berada dalam kondisi khusus (hamil, difabel, dll) dapat melakukan
komunikasi dengan contact person yang tersedia.
IV. Persyaratan Calon Peserta
1. Syarat Umum
a. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari
dokter, Puskesmas atau rumah sakit pemerintah;
b. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Latsar
CPNS dengan mengisi surat pernyataan kesediaan;
2. Syarat Khusus
a. Menyerahkan Surat Tugas dari instansi masing-masing;
b. Menyerahkan fotocopy Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
c. Menyerahkan fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan unit organisasi masing-masing;
d. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam penyelenggaraan Latsar CPNS;
e. Menyerahkan Surat Pernyataan Kesanggupan Atasan Langsung Peserta
Sebagai Mentor;
f. Menyerahkan Draft Rancangan Aktualisasi yang sudah dikonsultasikan
dengan mentor;
g. Menyerahkan print out biodata dari aplikasi Simdiklat yang datanya telah
dimutakhirkan oleh admin unit Kantor Kementerian Agama/Satker lain;
h. Menyerahkan fotocopy kartu ASKES/BPJS/ KIS;
i. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar dan
ukuran 2x3 cm sebanyak 1 lembar, berbaju polos dengan latar belakang warna
merah (pria berjas dan berdasi, wanita menyesuaikan);
j. Peserta pria diwajibkan bercukur rapi (rambut cepak 1 cm).
k. Peserta perempuan tidak dalam keadaan hamil lebih dari 7 bulan dibuktikan
dengan print out USG dan surat keterangan dokter;
l. Membawa peralatan belajar yang dibutuhkan (misal : laptop, terminal listrik,
printer, buku referensi dll).

V. Pakaian
1. Hari Senin – Kamis dan Ahad : Peserta laki-laki pakaian kemeja putih polos berdasi
dan celana warna hitam, peserta perempuan : baju warna putih polos, rok/celana
kerja warna hitam, bagi yang berjilbab mengenakan warna putih polos;
2. Hari Jum’at – Sabtu dan tanggal 17 : peserta pria dan wanita mengenakan seragam
KORPRI lengkap (baju KORPRI, celana/rok warna biru tua, bagi yang berjilbab
mengenakan warna biru tua);
3. Membawa pakaian olah raga dan perlengkapan ibadah.
VI. Konsumsi, Akomodasi, dan Transportasi
Selama mengikuti kegiatan peserta wajib tinggal di asrama. Peserta mendapat fasilitas
asrama, layanan konsumsi, dan ATK/perlengkapan sesuai ketentuan yang berlaku.
Berdasarkan Surat DJA Kementerian Keuangan Nomor : S-1369/AG/2019 Tanggal 05
Agustus 2019 dan Surat Kepala Badan Litbang dan Diklat Kementerian Agama RI
Tanggal 06 Agustus 2019 tentang Usul Tambahan Anggaran Kementerian Agama Untuk
Pelatihan Dasar CPNS Tahun Anggaran 2019, maka biaya transport peserta dibebankan
kepada Satuan Kerja/Unit kerja asal peserta.
VII. Zona Integritas
Peserta diharapkan berkomitmen mengikuti seluruh pelaksanaan kegiatan dari awal
hingga akhir dan tanpa dipungut biaya apapun. Balai Diklat Keagamaan Semarang
menegakkan komitmen untuk pelayanan kediklatan yang bebas dari gratifikasi dan
pungli dalam membangun Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Korupsi dan Wilayah
Birokrasi Bersih Melayani.
Contact Person : Luluk Masruroh (085-640-443-779)
Hp. 082223777897
Demikian atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

an . Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Tembusan Yth :
1. Kepala Pusdiklat Tenaga Administrasi Kementerian Agama RI
2. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
3. Kepala Kanwil Kementerian Agama D.I. Yogyakarta
Lampiran I
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU (PERLAN NO. 12


TAHUN 2018 FORMULIR 2)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Balai Diklat Keagamaan Semarang Angkatan ...(I/II/III/dst).... Tahun 2019. Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam


penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ….………………………….
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

Nama ……………………………
Lampiran II
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DRAFT RANCANGAN AKTUALISASI PESERTA LATSAR

Nama Peserta : .....................................................


Jabatan : .....................................................

1. Deskripsi Singkat Tugas dan Fungsi Unit Kerja

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. Kegiatan dalam SKP yang akan menjadi Rancangan Aktualisasi

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

3. Deskripsi Singkat Rancangan Aktualisasi

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

4. Kegiatan Rancangan Aktualisasi yang Dilakukan

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

...................., .........................................
Atasan Langsung Peserta Latsar

(...................................) (........................................)
Lampiran III
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XXVII


BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI


1 Arif Widayanto, S.Pd 199009232019031015 Kankemenag Kab. Sragen
2 Hendrawan Hari Wijaya, S.S 199010082019031010 Kankemenag Kab. Sragen
3 Rikado Nila Khusna, S.Pd 199012062019032019 Kankemenag Kab. Sragen
4 Eka Wahyu Widodo, S.Hum 199104012019031011 Kankemenag Kab. Sragen
5 Fikri Noor Al Mubarok, S.Th.I 199106282019031009 Kankemenag Kab. Sragen
6 Arrini Rahmawati Suryaningsih, S.Pd 199107172019032025 Kankemenag Kab. Sragen
7 Faisal Adam Rahman, S.Pd 199205312019031013 Kankemenag Kab. Kendal
8 Anif Hidayatus Sholikhah, S.H.I 199306302019032032 Kankemenag Kab. Kendal
9 Desinta Dwi Nuryanti, S.Pd. 199012012019032024 Kankemenag Kab. Klaten
10 Asep Wibowo, S.Pd. 199012062019031009 Kankemenag Kab. Klaten
11 Muhammad Halimi, S.Pd. 199103142019031010 Kankemenag Kab. Klaten
12 Supriyanto, S.Pd. 199104092019031008 Kankemenag Kab. Klaten
13 Dwi Candra Kresnantoko, S.Pd. 199105122019031005 Kankemenag Kab. Klaten
14 Riana Amalia, S.Pd. 199108202019032019 Kankemenag Kab. Klaten
15 Kartika Mardikaningrum, S.Pd. 199108262019032007 Kankemenag Kab. Klaten
16 Dyah Ayu Kristanti, S.Pd. 199111192019032019 Kankemenag Kab. Klaten
17 Diah Puspita Rini, S.Pd 199406202019032017 Kankemenag Kab. Wonogiri
18 Chandra Arief Perdana, S.Pd 199503292019031009 Kankemenag Kab. Wonogiri
19 Muhamad Rudi Giatmoko, S.Pd. 199404192019031008 Kankemenag Kab. Wonosobo
20 Zevi Candida Revoluta, S.Hum 199407312019032019 Kankemenag Kab. Wonosobo
21 Cahyani Puji Restianti, S.Pd 199302022019032018 Kankemenag Kota Magelang
22 Muhammad Taufik Hidayatulloh, S.Pd 199310192019031014 Kankemenag Kota Magelang
23 Sugiharto, S.Pd.I. 199009192019031008 Kankemenag Kab. Brebes
24 Alfian Suhendro, S.Pd. 199102102019031013 Kankemenag Kab. Brebes
25 Mariatul Kiptiah, S.Kom.I 199104102019032020 Kankemenag Kab. Brebes
26 Eko Suryanto, S.Pd. 199107242019031011 Kankemenag Kab. Brebes
27 Faiq Nurul Izzah, S.Pd.I. 199112192019032017 Kankemenag Kab. Brebes
28 Ahmad Abdullah Zain, S.Kom 199204262019031021 Kankemenag Kab. Brebes
29 Bustomy Rifa Aljauhari, S.Sn 199407162019031013 Kankemenag Kab. Brebes
30 Fathurrohman Husen, M.S.I. 199102252019031020 IAIN Surakarta
31 Lintang Seira Putri, M.A. 199104142019032011 IAIN Surakarta
32 Sigit Arif Bowo, M.Pd. 199104252019031022 IAIN Surakarta
33 Dita Purwinda Anggrella, M.Pd. 199108112019032021 IAIN Surakarta
34 Puspa Novita Sari, M.M. 199111132019032022 IAIN Surakarta
35 Rhesa Zuhriya Briyan Pratiwi, M.I.Kom 199202032019032015 IAIN Surakarta
36 Dr. Heldy Ramadhan Putra P, M.Pd. 199203092019031006 IAIN Surakarta
37 Ahmad Muhamad Mustain Nasoha, M.H 199204082019031009 IAIN Surakarta
38 Wiwin Astuti, M.Pd. 199204152019032015 IAIN Surakarta
39 Arif Nugroho, M.Pd 199205162019031009 IAIN Surakarta
40 Dewi Hambar Sari, M.Biomed 199205212019032010 IAIN Surakarta

Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran IV
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XXVIII


BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI


1 Gandes Aknissholikah, S.Pd 199110052019032024 Kankemenag Kab. Bantul
2 Apriliya Nur Muti'Ah, S.Sn. 199204042019032032 Kankemenag Kab. Bantul
3 Siti Maryam, S.Pd 199206082019032026 Kankemenag Kab. Bantul
4 Laili Masruroh, S.Pd.I 199206202019032025 Kankemenag Kab. Bantul
5 Kartika Nur Oktaviani, S.Si 199210092019031015 Kankemenag Kab. Bantul
6 Alfrida Restu Suhesti, S.Sej 199211122019032028 Kankemenag Kab. Bantul
7 Siti Nurhayati, S.Pd.I 199211132019032021 Kankemenag Kab. Bantul
8 Novi Perwitasari, S.H.I 199211152019032029 Kankemenag Kab. Bantul
9 Bahtiar Wiwit Dwiyanto, S.Pd. 199303052019031015 Kankemenag Kab. Bantul
10 Galih Hafidh Pamungkas, S.Pd 199303272019031010 Kankemenag Kab. Bantul
11 Ema Priliawati, S.Si 199304052019032031 Kankemenag Kab. Bantul
12 Dwi Apriliya Putri, S.Pd. 199304192019032028 Kankemenag Kab. Bantul
13 Damar Sungkowo, S.Pd 199305082019031013 Kankemenag Kab. Bantul
14 Achmad Fadhil Firmansyah, S.Fil.I 199312222019031012 Kankemenag Kab. Bantul
15 Puji Wuri Istanti, S.Pd.I 199401042019032025 Kankemenag Kab. Bantul
16 Muhammad Khoiruddin Ali, S.Pd. 199112052019031010 Kankemenag Kab. Batang
17 Nur Arifatul Millah, S.Pd.I 199206282019032024 Kankemenag Kab. Batang
18 Sefrian Priodi S.Pd 199202052019031006 Kankemenag Kab. Banyumas
19 Eka Febri Indriyani. S.Pd 199202142019032021 Kankemenag Kab. Banyumas
20 Ulin Nur Rahmawati, S.Pd 199205252019032022 Kankemenag Kab. Banyumas
21 Syela Joe Dhesita S.Pd. 199208042019032027 Kankemenag Kab. Banyumas
22 Yudhi Setiawan S.Pd 199209072019031015 Kankemenag Kab. Banyumas
23 Andrian Nur Aziz S.Pd 199209142019031014 Kankemenag Kab. Banyumas
24 Alfian Singgih Widiyanto S.Pd. 199307302019031013 Kankemenag Kab. Banyumas
25 Ahmad Riyanto S.Pd.I 199310272019031012 Kankemenag Kab. Banyumas
26 Farrah Dzawi Adila, S.Psi.I 199201172019032025 Kankemenag Kab. Boyolali
27 Marina Ramdhani Ciptaningtyas, S.Pd 199203252019032019 Kankemenag Kab. Boyolali
28 Khabib Mahadi, S.Pd 199209022019031007 Kankemenag Kab. Boyolali
29 Wahyu Saputro, S.Pd 199210122019031020 Kankemenag Kab. Boyolali
30 Valen Arga, S.Pd 199302142019031010 Kankemenag Kab. Boyolali
31 Rosyid Ilma Samsu Nugroho, S.Pd 199307262019031014 Kankemenag Kab. Boyolali
32 Metrahultikultura, S.Pd 199308132019031011 Kankemenag Kab. Boyolali
33 Surya Lelana Sapardi Putra, S.Kom 199312202019031017 Kankemenag Kab. Boyolali
34 Riska Yudiati Utami, S.Pd.I 199312272019032022 Kankemenag Kab. Boyolali
35 Niswatush Sholihah, M.Pd.I 199107282019032009 IAIN Salatiga
36 Juwita Artanti Kusumaningtyas, M.Cs. 199207152019032013 IAIN Salatiga
37 Chamid Bahrul Ulum, S.Kom 199208292019031005 IAIN Salatiga
38 Fatkhur Rozi, M.Pd. 199212132019031006 IAIN Salatiga
39 Ahmad Kharis, M.A. 199401162019031003 IAIN Salatiga
40 Rio Vindar Prakoso, S.Kom 199504232019031017 IAIN Salatiga

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Lampiran V
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XXIX


BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI


1 Amin Pristiyawati, S.A.P 199310172019032022 Kankemenag Kab. Cilacap
2 Shofwatin Nihayah,S.Pd 199311212019032023 Kankemenag Kab. Cilacap
3 Rika Arwin Diastuti,S.Pd 199502272019032014 Kankemenag Kab. Cilacap
4 Yunisa Eka Hapsari, S.Pd 199506012019032017 Kankemenag Kab. Cilacap
5 Anis Anugrah Laraswati,S.Pd 199602122019032023 Kankemenag Kab. Cilacap
6 Setia Adi Nugraha,S.Kom 199412262019031015 Kankemenag Kab. Demak
7 Devvi Lutfiana, S.Pd 199512252019032025 Kankemenag Kab. Demak
8 Santi Caraswati, S.Pd 199111222019032017 Kankemenag Kab. Grobogan
9 Naili Inayati, S.Pd 199203132019032029 Kankemenag Kab. Grobogan
10 Setyo Ahmadi, S.Pd 199203262019031008 Kankemenag Kab. Grobogan
11 Fajar Setiawan, S.Pd. 199206202019031019 Kankemenag Kab. Gunungkidul
12 Revi Nurmayani, S.Pd. 199207032019032019 Kankemenag Kab. Gunungkidul
13 Wiwik Susilowati, S.Pd 199207172019032035 Kankemenag Kab. Gunungkidul
14 Isnu Hidayat, S.Pd. 199208272019031006 Kankemenag Kab. Gunungkidul
15 Shinta Murti Melida Yasi, S.Pd. 199301012019032043 Kankemenag Kab. Gunungkidul
16 Imam Rifai Kusyairi, S.Pd.I. 199304062019031010 Kankemenag Kab. Gunungkidul
17 Erma Yuli Setyarini, S.Pd. 199305042019032025 Kankemenag Kab. Gunungkidul
18 Fiter Hindun, S.Pd. 199305172019032016 Kankemenag Kab. Gunungkidul
19 Pambayun Mulaning Pangesti, S.Pd 199307222019032021 Kankemenag Kab. Gunungkidul
20 Muhammad Ridwan, S.Pd.I 199402012019031009 Kankemenag Kab. Gunungkidul
21 Nirma Latifatul Khafidhoh, S.Pd 199410032019032010 Kankemenag Kab. Jepara
22 Yeni Kurnia Wijaya, S.Pd 199609092019032014 Kankemenag Kab. Jepara
23 Dwi Istiqomah, S.Pd 199207062019032028 Kankemenag Kab. Kebumen
24 Puji As'Ari, S.Sy 199207202019031010 Kankemenag Kab. Kebumen
25 Cahyo Harjono, S.Pd 199209022019031011 Kankemenag Kab. Kebumen
26 Luthfi Fahmi, S.Pd.I 199212102019031014 Kankemenag Kab. Kebumen
27 Muchid, S.Pd 199302252019031018 Kankemenag Kab. Kebumen
28 Muchamad Nurrohmat, S.Pd 199307012019031013 Kankemenag Kab. Kebumen
29 Ulfia Nurfadillah, S.Pd.I 199307102019032021 Kankemenag Kab. Kebumen
30 Hanifah Risti Aini, S.Pd 199310182019032020 Kankemenag Kab. Kebumen
31 Ahmad Subiyadi, M.A 199009162019031017 IAIN Pekalongan
32 Syarifa Khasna, M.Si 199009172019032012 IAIN Pekalongan
33 Luqman Haqiqi Amirulloh, M.H 199011182019031002 IAIN Pekalongan
34 Muhammad Isa Anshory, M.Ag 199011222019031008 IAIN Pekalongan
35 Muasomah, M.A 199012152019032018 IAIN Pekalongan
36 Versiandika Yudha Pratama, M.M 199101162019031006 IAIN Pekalongan
37 Muhammad Zayinil Akhas, M.Pd 199101232019031008 IAIN Pekalongan
38 Firdaus Perdana, M.Pd 199102202019031005 IAIN Pekalongan
39 Hanif Ardiansyah, M.M 199106262019031010 IAIN Pekalongan
40 Muhammad Sultan Mubarok , M.E 199108282019031006 IAIN Pekalongan

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Lampiran VI
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XXX


BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI


1 Aprilia Ningsih, S.Pd. 199404192019032016 Kankemenag Kab. Kulon Progo
2 Aji Uji Hantara, S.Hum. 199407122019031009 Kankemenag Kab. Kulon Progo
3 Rahmadanil, S.Ag. 199502162019031006 Kankemenag Kab. Kulon Progo
4 Rahmi Purwitaningrum, S.Pd. 199503142019032016 Kankemenag Kab. Kulon Progo
5 Aisyah Nur Amalia, S.Pd. 199505072019032019 Kankemenag Kab. Kulon Progo
6 Amin Susilo, S.Hum 199212142019031012 Kankemenag Kab. Magelang
7 Fildzah Alifah, S.Kom 199305122019032020 Kankemenag Kab. Magelang
8 Meidita Ayu Prihandini, S.Pd. 199305162019032016 Kankemenag Kab. Magelang
9 Sumitro, S.Pd 199405112019031008 Kankemenag Kab. Magelang
10 Muhamad Hanif Prasetya, S.Pd 199305022019031013 Kankemenag Kab. Pekalongan
11 Ulin Nuha, S.Sy 199308072019031011 Kankemenag Kab. Pekalongan
12 Fatah Ali Mahmud, S.Hum 199405232019031010 Kankemenag Kab. Pekalongan
13 Indah Puji Astuti, S.Sos 199701012019032006 Kankemenag Kab. Pekalongan
14 Dwi Maulana Saputra, S.Pd.Kom. 199211032019031015 Kankemenag Kab. Pemalang
15 Danang Tri Atmojo, S.Pd. 199311182019031005 Kankemenag Kab. Pemalang
16 Fauziyah Suci Nurani, S.Pd. 199403132019032039 Kankemenag Kab. Pemalang
17 Mukafi, S.Pd.I. 199311072019031007 Kankemenag Kab. Purbalingga
18 Hamas Abdurrahman Salis, S.Pd. 199401132019031009 Kankemenag Kab. Purbalingga
19 Intan Fatimah Syariasih, S. Sn. 199405312019032023 Kankemenag Kab. Purbalingga
20 Yusuf Sanggantara,S.Or 199311192019031011 Kankemenag Kab. Purworejo
21 Sugeng Priyono,S.Pd 199312062019031007 Kankemenag Kab. Purworejo
22 Chandra Fitaloka,S.Pd 199505092019032022 Kankemenag Kab. Purworejo
23 Diana Fitria,S.Pd.I 199503272019032025 Kankemenag Kab. Rembang
24 Ahmad Fadlan Choirul Anam,S.Pd. 199504112019031010 Kankemenag Kab. Rembang
25 Muhammad Arif Nuryadin S.Pd. 199602042019031005 Kankemenag Kab. Semarang
26 Muhammad Galih Wonoseto, M.T. 199011132019031012 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
27 Herninanjati Paramawardhani, M.Sc. 199203312019032015 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
28 Rizaldi Yusfiarto, M.M. 199011222019031012 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
29 Mahatva Yoga Adi Pradana, M.Sos. 199012102019031011 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
30 Fitriana Widyastuti, M.Psi 199101022019032012 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
31 Anisa Nazera Fauzia, M.Biotech 199101022019032013 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
32 Sri Istiyarti Uswatun Chasanah, M.Si. 199101112019032018 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
33 Dwi Nur Laela Fithriya, M.A. 199101232019032013 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
34 Ferra Puspito Sari, M.Pd. 199102152019032018 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
35 Puspo Rohmi, M.Pd. 199103032019032020 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
36 Muhamad Lutfi Habibi, M.A. 199103292019031013 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
37 Isyqie Firdausah, M.Hum. 199104062019031017 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
38 Egha Ezar Junaeka Putra Hassany, M.E. 199106032019031006 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
39 Seiren Ikhtiara, M.A. 199106112019032027 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
40 Ratna Sofiana, M.S.I. 199107162019032018 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Lampiran VII
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XXXI


BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI


1 Taqiyusinna, S.Sos.I 199202282019032022 IAIN Kudus
2 Meta Malihatul Maslahat, M.A. 199205022019032028 IAIN Kudus
3 Eva Luthfi Fakhru Ahsani, M. Pd 199302162019032022 IAIN Kudus
4 Fajar Rosyidi, M.Pd 199303142019031015 IAIN Kudus
5 Aryanti Muhtar Kusuma, M.Si 199304272019032025 IAIN Kudus
6 Arba Zul Fikry, Se 199312252019031013 IAIN Kudus
7 Fakhrun Nisa, S.Hum. 199307252019032024 Kankemenag Kab. Sukoharjo
8 Yusri Rizqina, S.Pd 199310062019032018 Kankemenag Kab. Sukoharjo
9 Rastri Izzah Nasiti,S.Pd.I. 199202082019032024 Kankemenag Kab. Tegal
10 Candra Taufiq Akbar Majid,S.Pd. 199306072019031011 Kankemenag Kab. Tegal
11 Rani Filliastuti, S.Pd. 199307092019032017 Kankemenag Kab. Tegal
12 Agus Yuliyanto, S. Kom. 199307102019031012 Kankemenag Kab. Tegal
13 Maulana Sulistio Aji S.Sos.I. 199308212019031008 Kankemenag Kab. Tegal
14 Muhammad Iqbal Juliansyahzen, S.Sy., M.H. 199207212019031015 IAIN Purwokerto
15 Lutfi Faishol, S.Sos.I., M.Pd. 199210282019031013 IAIN Purwokerto
16 Khairunnisa Dwinalida, M.Pd. 199211152019032034 IAIN Purwokerto
17 Ipung Nurdianto, S.Kom. 199212042019031019 IAIN Purwokerto
18 Safrina Muarrifah, S.E., M.Si. 199212302019032026 IAIN Purwokerto
19 Ageng Widodo, M.A. 199306222019031015 IAIN Purwokerto
20 Sadyo Dedy Kustanto, S.Pd 199009052019031025 Kankemenag Kota Semarang
21 Lina Hidayatun Nisak, S.Pdi 199012112019032021 Kankemenag Kota Semarang
22 Ervina Yulias Veva, S.Pd 199107042019032020 Kankemenag Kota Semarang
23 Emy Widoretno, S Pd 199211052019032014 Kankemenag Kota Surakarta
24 Feri Hermawan, S Pd 199302072019031011 Kankemenag Kota Surakarta
25 Bagus Mursid, S Or 199304282019031007 Kankemenag Kota Surakarta
26 Ahmad Zarkasi, S Ag 199305142019031016 Kankemenag Kota Surakarta
27 Ahmad Salam Wahid Faizin, S Kom 199308082019031015 Kankemenag Kota Surakarta
28 Era Oktoviana, S Sn 199310242019032016 Kankemenag Kota Surakarta
29 Nofilianto, S Pd 199311112019031014 Kankemenag Kota Surakarta
30 Afifah Putri Sari, S Pd 199403302019032011 Kankemenag Kota Surakarta
31 Atik Nurjanah, S. Si 199201092019032020 Kankemenag Kota Tegal
32 Tri Yuswantoro, S.Pd 199206282019031013 Kankemenag Kota Tegal
33 Puput Septiyani, S.Or 199309202019032010 Kankemenag Kota Tegal
34 Nafiatur Rasyidah, S.Pd.I 199312292019032025 Kankemenag Kota yogyakarta
35 Suci Ambarwati, S.Pd 199402252019032021 Kankemenag Kota yogyakarta
36 Hitaqi Millata, S.Pd 199404152019032027 Kankemenag Kota yogyakarta
37 Nita Lustia, S.Pd 199206252019032020 Kankemenag Kab. Temanggung
38 Yuyun Budiarti, S.Pd.I 199211022019032024 Kankemenag Kab. Temanggung
39 Anita Indriyani, S.Pd 199209252019032025 Kankemenag Kab. Kudus
40 Aji Pamungkas, S.Pd 199307242019031014 Kankemenag Kab. Kudus

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
Lampiran VIII
Nomor : B – 4038/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

DAFTAR CALON PESERTA LATSAR GOLONGAN III ANGKATAN XXXII


BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2019

NO NAMA NIP INSTANSI


1 Bondan Nurcahya, S.Pd 199103292019031015 Kankemenag Kab. Sleman
2 Inta Prihandini, S.Pd.Si 199104202019032025 Kankemenag Kab. Sleman
3 Himawan Bayu Nugroho, S.Pd 199106132019031016 Kankemenag Kab. Sleman
4 Suci Ariyani, S.S. 199106232019032026 Kankemenag Kab. Sleman
5 Zana Hashida Ma'Tsaroh, S.Pd 199110122019032030 Kankemenag Kab. Sleman
6 Ageng Pangestuti, S.Pd 199110192019032026 Kankemenag Kab. Sleman
7 Novara Lusy Andini, S.Pd 199111012019032026 Kankemenag Kab. Sleman
8 Muhammad Akfi Rizqun Aji, S.Si 199112022019031011 Kankemenag Kab. Sleman
9 Anggih Gismana, S.Sn 199112072019031011 Kankemenag Kab. Sleman
10 Yayan Pebri Antoro, S.Pd 199202222019031014 Kankemenag Kab. Sleman
11 Rinanti Murdianing Sunyar, S.Pd 199204082019032028 Kankemenag Kab. Sleman
12 Hilmy Pramusinta, S.Pd 199204102019031016 Kankemenag Kab. Sleman
13 Imam Sulton Nursidiq, S.Pd 199206042019031008 Kankemenag Kab. Sleman
14 Iin Hariyani, S.Pd 199206132019032021 Kankemenag Kab. Sleman
15 Siti Zaujah Damayanti, S.Pd 199210122019032022 Kankemenag Kab. Sleman
16 Resi Pratiwi M.Pd 198703142019032013 UIN Walisongo Semarang
17 Luthfi Rahman S.Th.I, M.A 198709252019031005 UIN Walisongo Semarang
18 Muhammad S.I.P., M.P.P. 198711282019031008 UIN Walisongo Semarang
19 Mohamad Tafrikan, M.Si. 198904172019031010 UIN Walisongo Semarang
20 Atika Dyah Perwita, M.M. 198905182019032021 UIN Walisongo Semarang
21 Arifah Purnamaningrum, M.Sc. 198905222019032010 UIN Walisongo Semarang
22 Ana Mardliyah, M.Si 198905252019032019 UIN Walisongo Semarang
23 Hanik Rosyida, M.S.I. 198906122019032014 UIN Walisongo Semarang
24 Fachrizal Rian Pratama, M.Sc. 198906262019031012 UIN Walisongo Semarang
25 Agus Imam Kharomen 198906272019081001 UIN Walisongo Semarang
26 Eka Vasia Anggis, M.Pd. 198907062019032014 UIN Walisongo Semarang
27 Muhammad Makmun, M.Hum. 198907132019031015 UIN Walisongo Semarang
28 Agus Wayan Yulianto, M.Sc. 198907162019031007 UIN Walisongo Semarang
29 Andang Syaifudin S.Pd.Si., M.Sc. 198907192019031010 UIN Walisongo Semarang
30 Fenny Bintarawati, M.H 198907262019032011 UIN Walisongo Semarang
31 Alifa Nur Fitri, M. I. Kom 198907302019032017 UIN Walisongo Semarang
32 M. Ihtirozun Ni'Am, M.H. 199307102019031008 UIN Walisongo Semarang
33 Lutfiyah Nurzain, S.Pd. 199401292019032024 Kankemenag Kab. Karanganyar
34 Ciptoningtyas Fortuna Dewi, S.Pd. 199501212019032015 Kankemenag Kab. Karanganyar
35 Fathanah Septiana Purwaningsih, S.Pd. 199309012019032025 Kankemang Kab. Pati
36 Najmu Tsakib, S.Pd. 199510092019031005 Kankemang Kab. Pati
37 Rustiana Handayani, S.P.D 199110312019032026 Kankemenag Kab. Banjarnegara
38 Izadatul Hasanah,S.Pd 199207122019032019 Kankemenag Kab. Banjarnegara
39 Misbahudin, S.Pd. 199305172019031016 Kankemenag Kab. Blora
40 Wahyu Ratna Putra, S.Pd. 199401122019031012 Kankemenag Kab. Blora

an. Kepala
Kasi Diklat Tenaga Administrasi

H. Ibnu Hasyir
KEMENTERIAN AGAMA
BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAGAMAAN SEMARANG
Jalan Temugiring Banyumanik Telepon (024) 7460290 Facsimile (024)7472551 Semarang 50264
Website : bdksemarang.kemenag.go.id Email: bdk_semarang@kemenag.go.id

Nomor : B – 4039/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019 04 Oktober 2019


Sifat : Biasa
Lampiran : 3 lembar
Hal : Mentoring dan Kegiatan Aktualisasi
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XXVII - XXXII

Yth.
1. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta
2. Rektor Universitas Islam Negeri Walisongo Semarang
3. Rektor Institut Agama Islam Negeri Salatiga
4. Rektor Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
5. Rektor Institut Agama Islam Negeri Surakarta
6. Rektor Institut Agama Islam Negeri Pekalongan
7. Rektor Institut Agama Islam Negeri Kudus
8. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Dengan Hormat kami sampaikan bahwa dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS
Golongan III Angkatan XXVII - XXXII di Balai Diklat Keagamaan Semarang terdapat Agenda
Habituasi dimana peserta dapat melakukan proses aktualisasi terhadap kompetensi yang
telah diperoleh.
Sehubungan hal tesebut kami mohon kiranya Bapak/Saudara berkenan menugaskan
atasan peserta (daftar peserta dilampiran surat pemanggilan) sebagai mentor. Form
Kesediaan menjadi mentor sebagaimana contoh terlampir mohon diisi dan diberikan kepada
calon peserta sebagai syarat untuk melakukan E-Registrasi.
Demikian, atas kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran I
Nomor : B – 4039/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

TUGAS MENTOR DAN KEGIATAN AKTUALISASI

1. Tugas Mentor
Mentor merupakan atasan langsung peserta atau Pegawai ASN lainnya yang ditunjuk
oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Pemerintah asal peserta sebagai
pembimbing yang memiliki kompetensi dalam memberikan dukungan, bimbingan dan
masukan, serta berbagi pengalaman keberhasilan/kegagalan kepada peserta untuk
melaksanakan pembelajaran agenda habituasi dan pembelajaran penguatan
kompetensi teknis bidang tugas. Dalam melaksanakan tugasnya, mentor:
a. Memberikan otorisasi kepada peserta untuk menyusun rencana Aktualisasi;
b. Mempelajari dan mendalami rencana Aktualisasi peserta Diklat;
c. Memberi masukan penyempurnaan terhadap rencana Aktualisasi peserta Diklat;
d. Memastikan rencana tersebut sesuai dengan Sikap dan Perilaku Bela Negara,
Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS, dan Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI;
e. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta Diklat dalam melaksanakan Aktualisasi;
f. Memonitor progress pelaksanaan Aktualisasi;
g. Melakukan intervensi bila peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan
kegiatan Aktualisasi;
h. Melakukan penilaian terhadap peserta dalam kegiatan Aktualisasi;
i. Merancang dan menyelenggarakan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas
bagi peserta;
j. Memberikan tugas untuk membuat judul Rancangan Aktualisasi dan Laporan Hasil
Aktualisasi sesuai dengan SKP atau tugasnya saat ini;
k. Membimbing peserta dalam menyusun Kertas Kerja Mandiri (Rancangan
Aktualisasi dan Laporan Hasil Aktualisasi).
2. Kegiatan Aktualisasi dalam Agenda Habituasi
Adapun kegiatan yang dilaksanakan peserta dalam tahap ini garis besarnya adalah:
a. Konsepsi Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan);
b. Penjelasan Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan);
c. Rancangan dan Pembimbingan Aktualisasi (materi disampaikan saat Pelatihan,
pembimbingan oleh Coach dari Balai Diklat Keagamaan semarang dan peserta
berkonsultasi dengan mentor);
d. Evaluasi Rancangan Aktualisasi (kegiatan dalam bentuk seminar dengan
menghadirkan mentor dan penguji rancangan);
e. Aktualisasi di Tempat Kerja:
1) Peserta melaksanakan kegiatan-kegiatan sesuai dengan milestone yang telah
direncanakan. Mentor berkewajiban melakukan kontrol kesesuaian dengan
standar atau aturan yang ditetapkan, coach berkewajiban melakukan kontrol
ketepatan pemaknaan nilai-nilai dasar dan kedudukan dan peran PNS dalam
NKRI;
2) Peserta mengkomunikasikan dengan mentor dan coach apabila terdapat
perubahan/ ketidaksesuaian dengan rancangan;
3) Mentor merancang dan menyelenggarakan Penguatan Kompetensi Bidang
Tugas di tempat kerja serta melakukan penilaian terhadap peserta;
4) Peserta melakukan penilaian terhadap mentor dan coach.
f. Monitoring kegiatan Aktualisasi (dilakukan oleh Tim Monitoring dari Balai Diklat
Keagamaan Semarang);
g. Persiapan Evaluasi Aktualisasi; dan
h. Evaluasi Aktualisasi (kegiatan dalam bentuk seminar dengan menghadirkan
mentor dan penguji rancangan).

Mengetahui,
Kepala

H. Ibnu Hasyir
Lampiran II
Nomor : B – 4039/Bdl.06/2/Kp.02.1/10/2019
Tanggal : 04 Oktober 2019

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ATASAN LANGSUNG PESERTA SEBAGAI


MENTOR

KOP SURAT RESMI INSTANSI

Nomor Surat : …/…/…/…/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Sehubungan keikutsertaan … (nama peserta Latsar)… menjadi peserta Pelatihan Dasar


CPNS Golongan III di Balai Diklat Keagamaan Semarang serta akan melakukan kegiatan
aktualisasi untuk membiasakan diri terhadap kompetensi yang telah diperoleh selama
pelatihan, sebagai pimpinan saya bersedia menjadi mentor dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut serta hal-hal yang berkaitan dengan mekanisme dan prosedur pelaksanaan tugas
sebagai mentor di atas, sesuai ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan Pelatihan Dasar
dan peraturan dari Balai Diklat Keagamaan Semarang sebagai penyelenggara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………, ………………………….
(Jabatan)

Nama ……………………………
NIP ………………………………

Anda mungkin juga menyukai