SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Naim, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 19 Desember 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 7371121912700004
Alamat : Jl. Batua Raya No. 93

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar :

Nama : Ahmad Gazali (Alm)
Tempat/Tanggal Lahir : 21.5010.050838.0082
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 21.5010.050838.0082
Alamat : Jl. Batua Raya No. 93

Yang tertulis namanya di atas merupakan Anak/Istri/Suami/Orang Tua saya dan Telah
Meninggal Dunia di Makassar pada Tanggal 8 Agustus 2008 dikuburkan di Pekuburan HIKMAJ
Kelurahan Taeng. Dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,
Disaksikan oleh : Yang Menyatakan

Ahmad Benny, S.Ag. Muh. Naim, S.E.

Mengetahui,

Ketua ORW Ketua ORT

H. Makkasau H. Asjar Sempu, S.T.

 SURAT PERNYATAAN KEMATIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muh. Naim, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 19 Desember 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 7371121912700004
Alamat : Jl. Batua Raya No. 93

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar :

Nama : Sri Atun (Almh)
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 10 Mei 1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
NIK : 21.5010.050838.0082
Alamat : Jl. Batua Raya No. 93

Yang tertulis namanya di atas merupakan Anak/Istri/Suami/Orang Tua saya dan Telah
Meninggal Dunia di Makassar pada Tanggal 17 April 2019 dikuburkan di Pekuburan HIKMAJ
Kelurahan Taeng. Dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 12 Juli 2019

Disaksikan oleh : Yang Menyatakan

Ahmad Benny, S.Ag. Muh. Naim, S.E.

Mengetahui,

Ketua ORW Ketua ORT

H. Makkasau H. Asjar Sempu, S.T.