Borang Portofolio

Topik : Perdarahan Post Partum

Tanggal (Kasus) : 2017 Presenter : dr. Siti Arbaatun MS

Tanggal (Presentasi) : 2017 Pendamping : dr. Marniyanti

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD PASAMAN BARAT

Objektif Presentasi :

o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

Deskripsi : perempuan , 24 tahun, perdarahan setelah melahirkan

Tujuan : Penegakan diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat

o Tinjauan
Bahan Bahasan: o Riset o Kasus o Audit
Pustaka

o Presentasi
Cara Membahas: o Diskusi o Email o Pos
dan Diskusi

Nama : Ny. Meli, 24 tahun.

Data Pasien: No.Registrasi: 052541

Nama RS: RSUD Pasaman Barat Telp: - Terdaftar sejak : 15 Agustus 2017

1
Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis/Gambaran Klinis: perempuan melahirkan anak ke dua secara normal, setelah plasenta
keluar darah tidak berhenti. Banyaknya darah 2 pembalut + 1 kain panjang

1. Riwayat Pengobatan : oksitosin 2 amp IM diberikan bidan desa

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

3. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti ini.

4. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga

5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Berdasarkan anamnesis didapatkan lingkungan rumah
cukup baik

6. Lain-lain : Hb 7,9 gr/dL. Leukosit 11.000/mm3. Trombosit 209.000/mm3. Hematokrit 36%.

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis PPH
2. Penatalaksanaan komprehensif PPH

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Keluhan Utama : perdarahan dari jalan lahir 1 jam sebelum masuk RS
- Keluhan disertai dengan lemas
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Tekanan Darah : 110/90 mmHg

2
 Nadi : 112 x/ menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6◦ C
Keadaan Gizi : Baik
GDS : 167

Status Generalis
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Mulut, Telinga dan Hidung : tidak ditemukan kelainan
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks :
Paru
- Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, gerakan dinding dada sama kiri dan kanan
- Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra di RIC V
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

Abdomen:
- Inspeksi : tidak membuncit, distensi abdomen (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : TFU teraba setinggi pusat, kontraksi baik
- Perkusi : timpani

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

3
 Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 7,9 gr/dl
Leukosit : 11.000 mm3
Trombosit : 209.000 mm3
Hematokrit : 36 %
Golongan darah : B (+)
3. Assesment (penalaran klinis) :

Angka kematian ibu di Indonesia menurut departemen kesehatan tahun 2002 adalah 307 per 100.000
kelahiran hidup. Angka ini masih jauh dibanding dengan sasaran Indonesia sehat 2010 dimana sasaran
angka kematian ibu sebesar 150 per 100.000. ( Prawirohardjo S, 2002)

Tiga Penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan infeksi.
Perdarahan menyebabkan 25% kematian ibu di dunia berkembang dan yang paling banyak adalah
perdarahan pasca salin. Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya
paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut
terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat
perdarahan disebabkan oleh perdarahan pasca salin.( Carroli G dkk, 2008)

KAJIAN TEORITIS

DEFINISI

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir.
Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV
lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH,
1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah
lahirnya bayi (Williams, 1998)
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes,
2001).

4
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan.
Berdasarkan penyebabnya frekuensi hilangnya darah adalah :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

ETIOLOGI

Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:

1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
- Episiotomi yang lebar
- Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan Rahim
-Rupture uteri
5. Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
Tanda yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus
Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan, yaitu :
- Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
- Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.

5
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inversio uteri primer dan sekunder.

PATOFISIOLOGI

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni
uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh
darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan
lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan
karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau
hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga
merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada
keadaan shock hemoragik.

A. Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:
- Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut
menjadi kuat.
- Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil
spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak
berkurang.

Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri

Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi
belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting
perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada
waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau
anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat
dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam
waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala
lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.Terapi terbaik adalah
pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat
membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami
perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan
agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari
dinding rahim.
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin

6
dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage
rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam
waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal,
yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan
postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau
pengangkatan rahim.
Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar,
Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau
janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta.
Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

B. Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.
Penyebab retensio plasenta :
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat
perlekatannya :
a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke
miometrium.
c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.
d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.
2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atonia uteri atau adanya
lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan
menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah
lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta
mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus
dikosongkan.

C. Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan
salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak
tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam
abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke
bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra
dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2
minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak
dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada
infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan
setelah kelahiran.

D. Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri.

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam
kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan
plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar

7
uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari
ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.
Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi
(mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan
plasenta pada dinding rahim.Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
- Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
- Tarikan tali pusat yang berlebihan.
Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Gejala klinis inversio uteri :
- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai
syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi
strangulasi dan nekrosis.
- Pemeriksaan dalam :
1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

E. Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna
ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es,
analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara
alami.

F. Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat
terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik
biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang
belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat
menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta
sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir,
khususnya robekan servik uteri.
- Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin
ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam,
terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada
pemeriksaan speculum.
- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan

8
berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin
lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul
bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika.
Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang
menyertai kontraksi uterus yang kuat.

GEJALA KLINIS

Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi
lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik,
tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.

Gejala Klinis berdasarkan penyebab:

a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir
(perarahan postpartum primer).
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas
dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru
baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan,
perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya bagian plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan
perdarahan segera.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta
belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat

DIAGNOSIS

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien
(Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa
didapatkan dari anamnesis.
Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi

9
 pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa kondisi yang sudah dapat ditegaskan
dengan anamnesis saja, membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.
Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan mencari
keterangan mengenai nama, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan sebagainya. Keterangan yang
didapat ini kadang sudah memberi petunjuk permulaan kepada kita.
Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut:
1) Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)
2) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis
banding)
3) Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor
risiko)
) Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)
5) Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik,
termasuk upaya pengobatan)
6) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya

Riw riwayat obstetric:

A. Riwayat menstruasi meliputi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya, keluhan waktu haid, HPHT.
B. Riwayat perkawinan meliputi: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai hamil.
C. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.
a. Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta.
b. Riwayat persalinan meliputi: tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada
kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.
c. Riwayat nifas meliputi: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat
nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.
d. Riwayat kehamilan sekarang.
i. Hamil muda, keluhan selama hamil muda.
ii. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu,
nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain.
Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta
pengobatannya yang didapat.

10
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tanda-tanda vital:
1. Suhu badan. Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan
kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia.
2. Denyut nadi. Nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.
3. Tekanan darah. Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia.
4. Pernafasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

Pemeriksaan Khusus:
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem
dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi:
1. Nyeri/ketidaknyamanan: nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan), ketidaknyamanan
vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma).
2. Sistem vaskuler:
a. Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya.
b. Tensi diawasi tiap 8 jam.
c. Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.
d. Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.
e. Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik
trombositopeni purpura.
3. Sistem Reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari
meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya.
b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau.
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya
yang lepas.
d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak.
e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum.
f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi).

4. Traktus urinarius.
 Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak,

spontan dan lain-lain.

11
5. Traktur gastro intestinal.
 Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.

6. Integritas Ego: mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. - Golongan darah: menentukan Rh, ABO, dan percocokan silang.

2. - Jumlah darah lengkap: menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP).
(Hb saat tidak hamil: 12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil: 37%-47%, saat hamil:32%-
42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000).
3. - Kultur uterus dan vagina: mengesampingkan infeksi pasca partum.
4. - Urinalisis: memastikan kerusakan kandung kemih.
5. - Profil koagulasi: peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan
kadar fibrinogen: masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa
protrombin memanjang pada KID Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

PENATALAKSANAAN

A. Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus
harus diurut :
- Pijat atau gosok uterus dengan gerakan melingkar, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah
untuk menstimulasi kontraksi, lakukan selama satu menit hingga uterus teraba keras, tidak lunak. Waspada
terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri
yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena
penyebab lain selain atoni uteri.
- Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut
pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.
- Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal
tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni
uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi
uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.
- Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma
vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.
- Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian
produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika

12
pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.
- Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan
infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif
- Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus
untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi
plasenta.
- Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan
keakuratan perhitungan haluaran.
- Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda
kegawatan pernafasan.

B. Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia

Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan
dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan
tindakan dengan urutan sebagai berikut:
- Pasang infus.
- Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.
- Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
- Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan plasenta manual (dilakukan di
rumah sakit).
- Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal.
- Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
- Pemberian uterotonika intravena.
- Kosongkan kandung kemih.
- Menekan uterus-perasat Crede.
- Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila
tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu
memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.

C. Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir

Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya
robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat
dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.
Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina
dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F.(2003): Use of a condom to control
massive PPH. Medscape General Medicine.

AlanH, DeCherney , Lauren Nathan ( 2003) Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Tretment,
Ninth edition; The McGraw-Hill Companies, Inc

Carroli G,Cuesta C, Abalos E,Gulmezoglu AM, (2008): Epidemiology of postpartum haemorrhage:a

systematic review; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,vol 22:6 , 999-1012

Castaneda S, Karrison T, Cibils LA, (2000):Peripartum Hysterectomy , J Perinat med, vol 28(6):472-81

Chandraharan E, Arulkumaran S.(2008) : Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Pract Res
Clin Obstet Gynecol ;22: 1089–1102

John M. Kirby, John R. Kachura, Dheeraj K. Rajan, Kenneth W. Sniderman, Martin E. Simons, Rory C.
Windrim, John C. Kingdom, (2009) : Arterial embolization for primary postpartum hemorrhage, Journal
of Vascular and Interventional Radiology, Volume 20, Issue 8, Pages 1036-1045

Mukherjee S, Arulkumaran S, (2009): Post-partum haemorrhage; Obsterics, Gynaecology and

Reproductive medicine, vol 19:5, hal 122-126

Prawirohardjo S.(2002) : Perdarahan Pasca Persalinan. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-

4. Plan
Diagnosis
Perdarahan post partum

Penatalaksanaan
- IVFD RL guyur 2 kolf, selanjutnya 8 jam /kolf
- Amoxicilin 3x500mg

14
 - Pasang tampon dari IGD
- Urin kateter

Follow Up
1. Tanggal 16 Agustus 2017
S: perdarahan pervaginam (+), lemas (+)
O: Kesadaran: CMC HR: 88 x/menit
TD: 100/70 mmHg RR: 24 x/menit
Temp: 37 oC
Mata : konjungtiva anemis (+), ikterik (-)
Thoraks : vesikuler (+/+), whezing (-) rhongki (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)
A: P2H0A2 + PPH
Penatalaksanaan
- IVFD RL 8 jam/ kolf
- Cefadroxil tab 2x1
- Metronidazol tab 3x1
- Asam mefenamat tab 3x1
- Rencana Transfusi PRC 2 bag

2. Tanggal 17 Agustus 2017

S: perdarahan pervaginam (+), lemas (+)
O: Kesadaran: CMC HR: 76 x/menit
TD: 110/80 mmHg RR: 16 x/menit
Temp: 36,7 oC
Mata : konjungtiva anemis (+), ikterik (-)
Thoraks : vesikuler (+/+), whezing (-) rhongki (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)

A: G2P2A0H2 + PPH

15
Penatalaksanaan
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Cefadroxil tab 2x1
- Metronidazol tab 3x1
- Asam mefenamat tan 3x1
- Transfusi PRC 2 bag

3. Tanggal 18 Agustus 2017

S: perdarahan pervaginam (+), lemas (-)
O: Kesadaran: CMC HR: 80 x/menit
TD: 110/80 mmHg RR: 20 x/menit
Temp: 36,7 oC
Mata : konjungtiva anemis (-), ikterik (-)
Thoraks : vesikuler (+/+), whezing (-) rhongki (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)

A: G2P2A0 + PPH
Penatalaksanaan
- IVFD RL 8 jam/ kolf
- Cefadroxil 2x1
- Asam mefanamat 3x1
- Metronidazole 3x1
- Sulfas ferosus 1x1

4. Tanggal 19 Agustus 2017

S: perdarahan pervaginam (+),
O: Kesadaran: CMC HR: 72 x/menit
TD: 110/80 mmHg RR: 20 x/menit
Temp: 36,8 oC
Mata : konjungtiva anemis (-), ikterik (-)

16
 Thoraks : vesikuler (+/+), whezing (-) rhongki (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal,
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)

A: G2P2A0 +PPH
P: - Boleh pulang
- Cefadroxil tab 2x1
- Metronidazol tab 3x1
- Asam mefenamat 3x1
- Sulfas ferosus 1x1
Pendidikan
Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien.
Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan konsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang yang mengandung karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral; konsumsi air putih 2 liter
perhari.

Kontrol
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Kontrol Empat hari setelah pulang dari rumah sakit, Tidak ditemukan peningkatan
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan pada jumlah perdarahan dan infeksi
pasien
Nasihat Setiap kunjungan Kualitas hidup pasien membaik

17