Dengan ini saya memberikan kuasa kepada bagian keuangan RS. Nahdlatul
ulama Banyuwangi untuk melakukan pemotongan gaji pokok saya tiap bulan untuk
keperluan pembayaran iuran BPJS orang tua saya.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun, mohon digunakan sebagaimana mestinya.
Rudi Hartoyo