 Status kehilangan atau kelebihan cairan

 Perubahan berat badan

 Status perkembangan dan factor psikologis

b. Pemeriksaan Fisik
 Turgor kulit yang kembali normal dengan lambat
 Keadaan mulut dan bibir kering
 Kondisi mata terlihat cekung
 Tidak ada airmata saat menangis pada bayi
 Warna urine tampak lebih gelap dengan bau yang menyengat
 Tangan dan kaki terasa dingin
 Tubuh lemas dan terlihat pucat
 Kulit teraba kering
 Ubun-ubun cekung
a. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah lengkap, meliputi jumlah sel darah merah atau eritrosit,
hemoglobin (Hb), dan hematokrit (Ht).
 PH dan berat jenis urine.
 Pemeriksaan elektrolit serum, meliputi kadar natrium, kalium, klorida,
dan ion bikarbonat.
 Analisa gas darah (astrup), meliputi pH, PO2, PCO2 , dan saturasi O2 .

1) Diagnosa Keperawatan
Diagnosis untuk masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi
kekurangan serta kelebihan volume cairan menurut NANDA-I 2018 :
1. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Domain 2 – Kelas 5 - 00195
Definisi :Rentan mengalami perubahan kadar elektrolit serum, yang mengganggu
kesehatan.
Faktor yang berhubungan : factor resiko diare, kelebihan volume cairan, kekurangan
volume cairan, kurang pengetahuan tentang fakotr diubah, dan muntah.
2. Defisien Volume Cairan
Domain 2 – Kelas 5 - 00027
Definisi : Penurunan cairan intravasikular, interstisial, dan/atau intraselular. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.
Faktor yang berhubungan : hambatan mengakses cairan, asupan cairan kurang,
kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan, kehilangan cairan aktif, gangguan
mekanisme pengaturan, gangguan yang memengaruhi absorpsi cairan, gangguan
yang memengaruhi asupan cairan, kehilangan cairan hebat melalui rute normal,
kehilangan cairan melalui rute abnormal, dana gens farmaseutika.
 3. Kelebihan Volume Cairan
Domain 2 – Kelas 5 - 00026
Definisi : Peningkatan asupan dan/atau retensi cairan
Factor yang berhubungan : kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium, dan
gangguan mekanisme regulasi.

2) Intervensi
NO Dx Keperawatan NOC NIC

1 Risiko Keseimbangan Elektrolit Manajemen Elektrolit

Ketidakseimbangan (0606) (2000)
elektrolit Tujuan: setelah dilakukan - monitor nilai serum
(00195) tindakan asuhan elektrolit abnormal
keperawatan diharapkan : - monitor manifestasi
- keseimbangan elektrolit ketidakseimbangan
dan asam-basa dapat elektrolit
kembali seimbang - pertahankan kepatenan
- kadar kalsium serum dapat IV
membaik - berikan cairan sesuai
-terbebas dari gangguan resep j/p
kesadaran - berikan suplemen
-terbebas dari kelemahan elektrolit
otot - konsultasikan pada
dokter terkait pemberian
elektrolit dengan sedikit
obat-obatan
- monitor kehilangan
cairan yang kaya dengan
elektrolit
- ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
jenis, penyebab, dan
pengobatan apabila
terjadi
ketidakseimbangan
elektrolit yang sesuai

2 Defisien Volume Hidrasi Manajemen

Cairan (0602) elektrolit/cairan
(00027) (2080)
 Tujuan : Setelah dilakukan -pantau kadar serum
tindakan asuhan elektrolit yang abnormal
keperawatan diharapkan : seperti yang tersedia
-timbang berat badan
-terbebas dari dehidrasi
harian
(hidrasi) -berikan cairan yang
-terbebas dari haus sesuai
-turgor kulit baik -tingkatkan
-kadar serum sodium intake/asupan cairan per
membaik oral
-berat badan stabil -jaga infus IV yang tepat,
transfuse darah, atau laju
aliran enteral, terutama
jika tidak diatur oleh
pompa
-pastikan bahwa larutan
IV yang mengandung
elektrolit diberikan
dengan aliran yang
konstan dan sesuai

3 Kelebihan Volume Keseimbangan Cairan Monitor Cairan

Cairan (0601) (4130)
(00026) Tujuan : Setelah dilakukan - tentukan jumlah dan
jenis intake/asupan
tindakan asuhan
cairan serta kebiasaan
keperawatan diharapkan eliminasi
terjadi keseimbangan -tentukan factor-faktor
cairan dapat kembali risiko yang mungkin
seimbang menyebabkan
-tidak ada edema pada ketidakseimbangan
tubuh. cairan
- periksa turgor kulit
- keseimbangan intake dan
dengan memegang
output dalam 24 jam jaringan sekitar tulang
-kadar serum dan elektrolit seperti tangan atau
urin membaik tulang kering
-berat badan stabil -monitor berat badan
-monitor asupan dan
pengeluaran
-monitor nilai kadar
serum dan elektrolit urin
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rahma Rasyidah

NPM : 1814201110053
Ruangan : Al Haitam

A. Identitas Pasien
Nama : an. MAQ
Umur : 14 bulan
Alamat : Jalan Cempaka Raya Komplek Agraria 2 Gg 3
Diagnosa Medik : Diare
Tanggal Masuk : 10 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2019
B. Data Fokus
Data Subjektif :
- Ibu mengatakan bahwa anaknya ada muntah sebanyak 2 kali
- Ibu mengatakan bahwa anaknya BAB cair sebanyak 3 kali
Data Objektif :
- Keadaan umum anak terlihat lemas
- Akral hangat
a. Inspeksi :-
b. Auskultasi :-
c. Perkusi :-
d. Palpasi : Akral anak terasa hangat
C. Data Tambahan
a. TTV :
TD :-
Nadi : 121 x/menit
Suhu : 37,9 C
RR : 27 x/menit
TB :-
BB : 8 kg
SaO2 : 97 %
b. Intake dan Ouput Cairan
- Intake = Minum + Infus + AM
 =140 cc + 500cc + (5ccx8kg)
= 680 cc
- Output = Urine + Feses + Muntah + IWL
= (1x100cc) + (3x150cc) + (2x50cc) + (30-1) x 8kg
=650 + 232 cc
=882 cc
- Balance Cairan = Intake – Output
= 660 cc – 882 cc
= -222 cc
c. Hasil penunjang lainnya (Lab, CT Scan/Rontgen)
-

D. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Output yang berlebihan Kekurangan Volume Cairan
- Ibu mengatakan (NANDA Domain 2, Kelas 5,
bahwa anaknya 00027)
ada muntah sejak
hari senin
- Ibu mengatakan
bahwa anaknya
sering BAB cair.
DO : :
- Keadaan umum
anak terlihat lemas
- Akral hangat

- TTV :
TD : -
Nadi : 121 x/men
Suhu : 37,9 C
RR : 27 x/men
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rahma Rasyidah

NPM : 1814201110053
Ruangan : Al Haitam

A. Identitas Pasien
Nama : an. ASA
Umur : 17 bulan
Alamat : Jalan Melayu Laut No. 07 Rt 01
Diagnosa Medik : Diare
Tanggal Masuk : 10 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2019
B. Data Fokus
Data Subjektif : Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami muntah
3 kali dan BAB cair 6 kali.
Data Objektif : Keadaaan umum pasien lemah dan akral hangat
e. Inspeksi :-
f. Auskultasi :-
g. Perkusi :-
h. Palpasi :-
C. Data Tambahan
d. TTV :
TD :-
Nadi : 115 x/menit
Suhu : 36,1 C
RR : 26 x/menit
TB : 70 cm
BB : 11 kg

e. Intake dan Ouput Cairan

- Intake = Minum + Infus + Injeksi + AM
= (2x200cc) + 500cc + 2 cc + (5x11kg)
= 902 cc + 55 cc
=957 cc
- Output = Urine + Feses + Muntah + IWL
= (1x50cc) + (6x100 cc) + (3x40 cc) + (30-1)x11kg
= 770 cc + 319 cc
=1.089 cc
 - Balance Cairan = Intake – Output
= 957 cc – 1.089 = -132 cc

f. Hasil penunjang lainnya (Lab, CT Scan/Rontgen)

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
A. Darah Rutin
1. Erythocyt 4.77 3.50-5.50 juta/ul
2. Trombosit 384 150-450 ribu/ul
3. Hematokrit 37.4 33.0-48.0 bol%
4. RDW-CV 10.2 11.5-14.5 %
5. MCV 78.4 82.0-99.0 Fi
6. MCH 26.0 26.0-32.0 Pg
7. MCHC
33.2 32.0-36.0 g/dl
8. GRAND %
37.2 50.0-70.0 %
9. LYM%
10. MID% 53.8 20.0-40.0 %
11. Hemoglobin 9.0 1.0-15.0 %
12. Leukosit 12.4 11.0-16-0 g/dl
13. LED 10.2 4.0-10.0 ribu/ul
2 0-10 mm/jam
B. Lain-Lain
1. Spuit 3 CC +

D. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Output yang berlebihan Kekurangan Volume Cairan
Orang tua pasien mengatakan (NANDA Domain 2, Kelas 5,
bahwa anaknya mengalami 00027)
muntah 3 kali dan BAB cair 6
kali.
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rahma Rasyidah

NPM : 1814201110053
Ruangan : VK Bersalin

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. EA
Umur : 39 tahun
Alamat : Jl. Padat Karya
Diagnosa Medik : NOK
Tanggal Masuk : 19 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2019
B. Data Fokus
Data Subjektif :
- Pasien membawa rujukan dokter dengan laparatomi
- Pasien mengeluh nyeri pada abdomen
Data Objektif :
- Terdapat kista ovarium
- Asma(-)
- Perubahan kemampuan meneruskan aktivitas
- Wajah pasien nampak sedikit meringis
Data Tambahan :
a. Skala Nyeri :
Onset : Tiba-tiba
Provokatif : -
Quality : Tajam
Region : Di daerah perut
Skala : 5
Time : Hilang timbul
Understanding : -
Values : 2
 b. TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,4 C
RR : 22 x/menit
TB : 149 cm
BB : 46 kg

g. Hasil penunjang lainnya (Lab, CT Scan/Rontgen)

-
C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Agens Cedera Biologis Nyeri Akut
- Pasien membawa rujukan (NANDA Domain 12, Kelas
dokter dengan laparatomi 1, 00132)
- Pasien mengeluh nyeri pada
abdomen
DO :
-Terdapat kista ovarium
-Asma(-)
- Perubahan kemampuan
meneruskan aktivitas
sebelumnya
- Wajah pasien nampak
sedikit meringis
TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,4 C
RR : 22 x/menit
TB : 149 cm
BB : 46 kg
Skala Nyeri :
Onset : Tiba-tiba
Provokatif : -
Quality : Tajam
Region : Di daerah perut
Skala : 5
Time : Hilang timbul
Understanding : -
Values : 2

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut b.d Agens Cedera Biologis

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 2x24 jam (NIC Kode 1400)
diharapkan tingkat nyeri akut dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
teratasi dengan kriteria hasil: yang meliputi lokasi, karakteristik,
(Tingkat Nyeri, NOC Kode 2102) onset/durasi, frekuensi, kualitas,
1. Nyeri yang dilaporkan ringan intensitas atau beratnya nyeri dan factor
2. Panjangnya episode nyeri pendek pencetus
3. Ekspresi nyeri wajah tidak ada lagi 2. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
4. Tidak bisa beristirahat sudah tidak dan menangani nyeri dengan tepat
ada 3. Ajarkan penggunaan teknik non
5. Kehilangan nafsu makan tidak ada farmakologi (seperti, biofeedback,
TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipasif, terapi music, terapi bermain,
terapi aktivitas, akupressur, dll)

Pemberian Analgesik
(NIC Kode 2210)
Menggunakan agens-agens farmakologi
untuk mengurangi atau menghilangkan
nyeri..
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rahma Rasyidah

NPM : 1814201110053
Ruangan : VK Bersalin

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. LK
Umur : 21 tahun
Alamat : Jl. Kelayan Kecil RT 17 RW 01 No. 42
Diagnosa Medik : Inartu Kala I Fase Aktif
Tanggal Masuk : 18 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2019
B. Data Fokus
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh mules sejak siang
- Pasien mengeluh nyeri
Data Objektif :
- Wajah ibu meringis kesakitan
- Kadang merintih
- Gelisah
Data Tambahan :
a. Pemeriksaan Jasmani :
- TFU
- Portio tipis
- DJJ (+) 153x/men
- HIS (+) sering
- VTO 7-8 cm
-
b. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36 C
RR : 28 x/menit
TB : 158 cm
BB : 80 kg
 b. Skala Nyeri
P (provokatif): Pada saat kontraksi
Q (quality): Seperti ditusuk tusuk
R (region): Didaerah perut
S (skala nyeri): 7 (VAS)
T (time): Hilang timbul

h. Hasil penunjang lainnya (Lab, CT Scan/Rontgen)

-
C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Kurang control situasi Hambatan Rasa Nyaman
-Pasien mengeluh mules sejak (NANDA Domain 12, Kelas
siang 1, 00214)
- Pasien mengeluh nyeri
DO:
-Wajah ibu meringis
kesakitan
-Kadang merintih
-Gelisah

Data Tambahan :
Pemeriksaan Jasmani :
TFU
Portio tipis
DJJ (+) 153x/men
HIS (+) sering
VTO 7-8 cm

TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36 C
RR : 28 x/menit
TB : 158 cm
BB : 80 kg

Skala Nyeri
P (provokatif): Pada saat
kontraksi
Q (quality): Seperti ditusuk
tusuk
R (region): Didaerah perut
S (skala nyeri): 7 (VAS)
T (time): Hilang timbul

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan: Hambatan Rasa Nyaman b.d Kurang Kontrol Situasi

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan 31-45 menit Pengurangan Kecemasan
tindakan keperawatan selama jam (NIC Kode 5820)
diharapkan tingkat gangguan rasa 1. Berada di sisi klien untuk meningkatkan
nyaman berkurang dengan kriteria rasa aman dan mengurangi ketakutan
hasil: 2. Lakukan usapan pada punggung/leher
(Status Kenyamanan:Fisik, NOC dengan cara yang tepat.
Kode 2010) 3. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara
1. Kesejahteraan fisik tidak terganggu tepat.
2. Relaksasi otot tidak terganggu 4. Instruksikan klien untuk menggunakan
3. Posisi yang nyaman sedikit terganggu teknik relaksasi.
4. Nyeri otot ringan
5. Sakit kepala tidak ada
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Rahma Rasyidah

NPM : 1814201110053
Tempat : Rumah Sakit Islam Banjarmasin
Ruang : VK Bersalin (Siti Khadijah)
Tugas : Resume Pasien

Banjarmasin, Juli 2019

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Evy Noorhasanah,Ns.M.Imun