Anda di halaman 1dari 35

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses


2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup


akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1 Cukup jelas

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat


tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,


8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,


diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan


administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


17 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemberian ASI
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Ruang Promkes masih Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


21 Ruangan promosi kesehatan 0 bergabung dengan Ruang pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
Imunisasi dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


22 Ruang farmasi 1 pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


23 Ruangan persalinan 1 tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1 pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 Puskesmas Abab bukan


Puskesmas Rawat Inap Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas
Gedung Umum
29 Gudang umum 0 menggunakan Perumahan
Dinas Cukup jelas

III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas


Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
34 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik


35 Sistem proteksi petir 0 terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu


37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
Kendaraan Pusling Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
38 Kendaraan Ambulans 0 dimanfaatkan sebagai maupun ambulans air
Ambulans Juga
IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum


tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan: 1

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya

- stetoskop 1 Ya

- timbangan dewasa 1 Ya

- timbangan anak 1 Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

- senter 1 Ya

- termometer 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan


medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis


tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor 1 Ya

- sumber oksigen siap pakai 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan 1 Ya


kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan: 1

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya

- stetoskop dewasa 1 Ya

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya
- termometer 1 Ya
- palu reflex 1 Ya

- timbangan dewasa 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan


kesehatan anak tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak 1 Ya
- alat pengukur panjang bayi 1 Ya
- stetoskop 1 Ya

- termometer 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan


KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB 1 Ya


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- implant kit 1 Ya

- IUD Kit siap pakai 1 Ya


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi


tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri


45 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan


46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi


47 Set resusitasi bayi 1 bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan


pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca


persalinan tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop 1 Ya

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan


gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan 1 Ya


mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung 1 Ya

- kaca mulut 1 Ya

- tangkai kaca mulut 1 YA

- pinset gigi 1 Ya

- ekskavator 1 Ya

- set pencabutan gigi dewasa 1

- set pencabutan gigi anak 1

- bein lurus kecil 1 Ya/tidak


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi


50 Set promosi kesehatan 1 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai


51 Set ASI 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium


tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler 1 Ya
- sentrifuse 1 Ya

53 Set farmasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- autoclave 1 Ya

- korentang 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas


55 Set Puskesmas Keliling 1
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit


keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk


pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai


58 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai


59 Kit UKGS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai


Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya

- stetoskop dewasa 1 Ya

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya

- termometer 1 Ya

- palu reflex 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia 1 Ya

b. Tersedia peralatan:

- termometer 1 Ya

- timbangan dacin 1 Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan


62 Kit kesehatan lingkungan 1 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang

64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,


tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi


68 Tenaga kesling 0 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)


70 Tenaga gizi 0 minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis


71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM


72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM


73 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin


75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan


paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 1 memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


77 Memiliki struktur organisasi 1 mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


82 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
pengendalian penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,


melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 2014
KECAMATAN : ABAB
KABUPATEN/KOTA : PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 79.54545455


Betung Selatan, 27 September 2019
Kepala Puskesmas Abab

dr. Katedi
NIP 198611132015031005
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana
transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Cukup jelas
Tinggi

II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan


administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemeriksaan pasien umum

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat


17 Ruangan gawat darurat
pelayanan gawat darurat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.

27 Ruangan rawat inap


Cukup jelas

28 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan laboratorium

29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat


melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


30 Ruangan penyelenggaraan makanan tempat pengolahan dan penyajian makanan

31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas

III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas

34 Sumber air bersih


Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

36 Sumber daya listrik


Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
38 Sistem proteksi petir terhadap sambaran petir
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

39 Alat pemadam kebakaran


Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu


40 Kendaraan Puskesmas Keliling pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat


maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)


umum tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan


medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis


tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)


kesehatan ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)


kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan


KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB


tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
47 Set pelayanan imunisasi
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/tidak (…………………..%)


imunisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri


48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan


49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi


50 Set resusitasi bayi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan


51 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)


persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan


gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/tidak (…………………..%)


dan mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi


53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/tidak (…………………..%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


56 Set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi


57 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas


58 Set Puskesmas Keliling
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit


keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk


60 Kit imunisasi pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai


61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai


62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai


Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu


64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan


65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal


66 Dokter atau DLP
2 orang

67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,


tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi


71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

73 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)


minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis


74 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM


75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM


76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin


78 Nomor Registrasi Puskesmas setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan


paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


85 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
pengendalian penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,


melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1011809


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ABAB
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0


Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
RAWAT INAP

1 2 3 4

Aksesibilitas untuk jalur transportasi


NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir√
Geografis
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

5
5
Bangunan permanen

6
6
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

7
7
Rumah dinas tenaga kesehatan

8
8

Lambang Puskesmas

9
9

Ketersediaan papan nama

10
10

Ruangan administrasi kantor

11
11

Ruangan Kepala Puskesmas

12
12

Ruangan rapat

13
13

Ruangan pendaftaran dan RM

14
14

Ruangan tunggu
15
15

Ruangan pemeriksaan umum


16
16

Ruangan gawat darurat (PKM RANAP)


17
17

Ruangan kesehatan anak dan imunisasi


18
18

Ruangan kesehatan ibu dan KB


19
19
B. BANGUNAN

Ruangan kesehatan gigi dan mulut


20
20
AN
Ruangan ASI

21
21
Ruangan promosi kesehatan

22
22
Ruang farmasi

23
Ruangan persalinan 23

24
24

Ruangan rawat pasca persalinan

25
25

Ruangan tindakan

26
26

Ruangan rawat inap

27
27

Laboratorium

28
28

Ruangan sterilisasi

29
29

Ruangan penyelenggaraan makanan

30
30

Kamar mandi
Gudang umum
31 32
31 32

Ventilasi ruangan
33
33

Sumber air bersih


34
34

Sistem pembuangan limbah


35
35

Sumberdaya listrik
36
36

Sistem komunikasi
37
37
C. PRASARANA
RASARANA
Sistem proteksi petir

38
38
Alat pemadam kebakaran

39
39
Kendaraan Puskesmas Keliling

40
40
Kendaraan ambulans

41
Set pemeriksaan umum 41

42
43

Set tindakan medis

43
44

Set pemeriksaan kesehatan Ibu

44
45

Set pemerisakaan kesehatan anak

45
46

Set pelayanan KB

46
47

Set pelayanan imunisasi

47
48

Set obstetri dan ginekologi

48
49

Set insersi dan ekstraksi AKDR

49
50

50 Set resusitasi bayi


51

Set perawatan pasca persalinan


51
52

Set kesehatan gigi dan mulut


52
53

Set promosi kesehatan


D. PERALATAN

Set ASI
Set laboratorium
53 54 55
54 55 56

Set farmasi
56
57
Set sterilisasi
Set Puskesams Keliling

57 58
58 59
Kit Keperawatan Masyarakat

59
60
Kit Imunisasi
Kit UKS

Kit UKGS
Kit bidan
Kit Posyandu

60 61 62 63 64
61 62 63 64 65

Kit Kesehatan Lingkungan

65
66

Dokter atau DLP

66
67

Dokter gigi
Perawat

67 68
68 69

Bidan

69
70

Tenaga Kesmas

70
71

Tenaga kesling
71
72

Ahli teknologi lab medik


72
73
E. KETENAGAAN

Tenaga gizi
73
74

Tenaga kefarmasian
74
75

Tenaga administrasi

Pekarya
75 76
76 77

Izin penyelenggaraan yang masih berlaku


77
78
DAN

Nomor registrasi Puskesmas


78
79
REGISTRASI
F. PERIZINAN
Kepala Puskesmas

79
80
Memiliki struktur organisasi

80
81
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

81
Melaksanakan pelayanan kesehatan 82
lingkungan

82
83

Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

83
84

Melaksanakan pelayanan gizi

84
85

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan


pengendalian penyakit

85
86

Melaksanakan UKM Pengembangan

86
87
G. PENYELENGGARAAN

Melaksanakan UKP

87
88

Melaksanakan manajemen Puskesmas


88
89

Melaksanakan pelayanan kefarmasian


89
90

Melaksanakan pelayanan keperawatan


kesehatan masyarakat
90
91

Melaksanakan pelayanan laboratorium


91
92
JUMLAH

PERSENTASE
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NON RAWAT INAP

A. LOKASI

1 2 3 4 5 6 7

Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain


Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
NO NO REGISTER NAMA PUSKESMAS KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

Bangunan permanen
Fasilitas keamanan
Fasilitas parkir
Geografis
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Rumah dinas tenaga kesehatan

8
8
Lambang Puskesmas KES 75/2014

9
9
Ketersediaan papan nama

Ruangan administrasi kantor


Ruangan Kepala Puskesmas
Ruangan rapat

Ruangan pendaftaran dan RM


Ruangan tunggu
Ruangan pemeriksaan umum
Ruangan tindakan
Ruangan KIA, KB dan imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
B. BANGUNAN

Ruangan ASI
Ruangan promosi kesehatan
Ruang farmasi
Ruangan persalinan
Ruangan rawat pasca persalinan

Laboratorium
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 28

Ruangan sterilisasi
26
29

Ruangan penyelenggaraan makanan


27
30

Kamar mandi
28
31

Gudang umum
29
32

Ventilasi ruangan
30
33

Sumber air bersih


31
34
Sistem pembuangan limbah

32
35
Sumberdaya listrik

33
36
Sistem komunikasi

34
37
Sistem proteksi petir

35
38
C. PRASARANA

Alat pemadam kebakaran

36
39

Kendaraan Puskesmas Keliling

37
40

Kendaraan ambulans

38
41

Set pemeriksaan umum

39
43

Set tindakan medis

40
44

Set pemeriksaan kesehatan Ibu

41
45

Set pemerisakaan kesehatan anak


42
46

Set pelayanan KB
43
47

Set pelayanan imunisasi


44
48

Set obstetri dan ginekologi


45
49

Set insersi dan ekstraksi AKDR


46
50

Set resusitasi bayi


47
51
Set perawatan pasca persalinan

48
52
Set kesehatan gigi dan mulut

49
53
Set promosi kesehatan

50
54
D. PERALATAN
Set ASI

51
55
Set laboratorium

52
56

Set farmasi

53
57

Set sterilisasi

54
58

Set Puskesams Keliling

55
59

Kit Keperawatan Masyarakat

56
60

Kit Imunisasi

57
61

Kit UKS

58
62

Kit UKGS
59
63

Kit bidan
60
64

Kit Posyandu
61
65

Kit Kesehatan Lingkungan


62
66

Dokter atau DLP


63
67

Dokter gigi
64
68

Perawat
65
69

Bidan
66
70
E. KETE
Tenaga Kesmas

67
71
Tenaga kesling

68
72
Ahli teknologi lab medik

69
73
E. KETENAGAAN
Tenaga gizi

70
74
Tenaga kefarmasian

71
75
Tenaga administrasi

72
76

Pekarya

73
77

Izin penyelenggaraan yang masih berlaku

74
78
F.

DAN

Nomor registrasi Puskesmas

75
79
PERIZINAN

Kepala Puskesmas

76
80

Memiliki struktur organisasi

77
81

Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

78
82

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan


83

Melaksanakan pelayanan KIA dan KB


80
84

Melaksanakan pelayanan gizi


81
85

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan


pengendalian penyakit
82
86

Melaksanakan UKM Pengembangan


83
87
G. PENYELENGGARAAN
G. PENYELENGGARAAN
Melaksanakan UKP

84
88
Melaksanakan manajemen Puskesmas

85
89

Melaksanakan pelayanan kefarmasian

86
90

Melaksanakan pelayanan keperawatan


kesehatan masyarakat

87
91

Melaksanakan pelayanan laboratorium

88
92

JUMLAH

PERSENTASE
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : ………………………….
PROVINSI SUMATERA SELATAN

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
Non Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total

TOTAL PUSKESMAS (Ranap + Non


Ranap)

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar


NO NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS

Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
Non Rawat Inap
1
2
3
4
5
dst
Total
TOTAL PUSKESMAS (Ranap + Non
Ranap)

C. KESIMPULAN
(Diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
di kab/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar di wilayah tersebut)

D. REKOMENDASI DAN RTL


(Diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemda agar Puskesmas di
wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar)

…………………..., ……………………..2018

_____________________
NIP.
SMAS
….

NILAI PARAMETER (%)

NILAI PARAMETER (%)


g memberikan pelayanan sesuai standar
smas yang memberikan pelayanan

ukan oleh Pemda agar Puskesmas di