Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ria Angraini, SKM 1 Nama Tri Oktariani Putri, S.Gz
2 NIP 19820616 200502 2006 2 NIP 19951018 201903 2005
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda /IIIa
4 Jabatan Kasie Penunjang Medik 4 Jabatan Staf Instalasi Gizi
5 Unit Kerja RSUD Kabupaten Kepahiang 5 Unit Kerja RSUD Kabupaten Kepahiang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun kebutuhan gizi , dietetik, individu(mengumpulkan data) 0.003 0 290 orang 100 8 bln

2 Melakukan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.01 0 290 laporan 100 8 bln

Menyusun kebutuhan bahan,materi,pangan,peralatan dan sarana pelayanan


3 0.008 0 290 laporan 100 8 bln
gizi,makanan dan dietetik
Melakukan anamnesa diet bagi klien(food frekwensi dan rata-rata contoh
4 0.003 0 290 orang 100 8 bln
hidangan)

5 Melakukan recaal makanan 24 jam lewat bagi klien 0.004 0 290 0rang 100 8 bln

6 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.003 0 290 orang 100 8 bln

7 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 0 290 laporan 100 8 bln

8 Melakukan konsultasi diet khusus (2 komplikasi) 0.01 0 290 laporan 100 8 bln

9 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet (sesuai standar) 0.005 0 290 orang 100 8 bln

10 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat 0.001 0 290 orang 100 8 bln

8 bln
8 bln
8 bln

0 Tana Paser,31 Januari 2013……


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ria Angraini, SKM Tri Oktariani Putri, S.Gz
19820616 200502 2006 19951018 201903 2005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2013
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Wa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

Menyusun kebutuhan gizi , dietetik,


1
individu(mengumpulkan data) 0.003 0 292 orang 100 8 bln 0 0.876 292 orang 100 12

2 Melakukan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.01 0 292 laporan 100 8 bln 0 2.92 292 laporan 100 12

Menyusun kebutuhan bahan,materi,pangan,peralatan


3
dan sarana pelayanan gizi,makanan dan dietetik 0.008 0 292 laporan 100 8 bln 0 2.336 292 laporan 100 12

Melakukan anamnesa diet bagi klien(food frekwensi dan


4
rata-rata contoh hidangan) 0.003 0 292 orang 100 8 bln 0 0.876 292 orang 100 12

5 Melakukan recaal makanan 24 jam lewat bagi klien 0.004 0 292 0rang 100 8 bln 0 1.168 292 0rang 100 12

6 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.003 0 292 orang 100 8 bln 0 0.876 292 orang 100 12

7 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 0 292 laporan 100 8 bln 0 2.628 292 laporan 100 12

8 Melakukan konsultasi diet khusus (2 komplikasi) 0.01 0 292 laporan 100 8 bln 0 2.92 292 laporan 100 12

Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet


9
(sesuai standar) 0.005 0 292 orang 100 8 bln 0 1.46 292 orang 100 12

10 Melakukan penilaian diet klien selama dirawat 0.001 0 292 orang 100 8 bln 0 0.292 292 orang 100 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Ta
N KERJA
L

REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP
11 12 13 14

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

bln - 75.33
226.00

75.33
(Baik)

Tana Paser, 31 Desember 2013


Pejabat Penilai,

Ria Angraini, SKM


19820616 200502 2006
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2013
1 YANG DILNILAI
a. Nama Tri Oktariani Putri, S.Gz
b. NIP 19951018 201903 2005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda /IIIa
d. Jabatan Pekerjaan Staf Instalasi Gizi
e. Unit Organisasi RSUD Kabupaten Kepahiang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Ria Angraini, SKM
b. NIP. 19820616 200502 2006
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan Kasie Penunjang Medik
e. Unit Organisasi RSUD Kabupaten Kepahiang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs.H.Machmud Adam
b. NIP. 19620202 199303 1 010
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan Ka Tata Usaha
e. Unit Organisasi RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 75.33
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80
2. Integritas 80
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan 80
7. Jumlah 480
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL_x000D_
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN


6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN

8 REKOMENDASI

10 DITERIMA TANGGAL, ………


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tri Oktariani Putri, S.Gz


19951018 201903 2005
ESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
AKTU PENILAIAN
NUARI S/D 31 DESEMBER 2013

Tri Oktariani Putri, S.Gz


19951018 201903 2005
Penata Muda /IIIa
Staf Instalasi Gizi
RSUD Kabupaten Kepahiang

Ria Angraini, SKM


19820616 200502 2006
0
Kasie Penunjang Medik
RSUD Kabupaten Kepahiang

Drs.H.Machmud Adam
19620202 199303 1 010

Ka Tata Usaha
RSUD Panglima Sebaya Tana Paser
JUMLAH
X 60% 45.2
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

X 40% 32.00
77.2
AI PRESTASI KERJA
0D_ (Baik)

Tanggal, ................................

-2-

Tanggal………………………
Tanggal………………………

Tanggal………………………

Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………


PEJABAT PENILAI

Ria Angraini, SKM


19820616 200502 2006

11.DITERIMA TANGGAL, …………


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drs.H.Machmud Adam
19620202 199303 1 010

(………………………………….)
NIP. ……………………………