RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM PERNAPASAN
Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
 Klien mengatakan tidak dapat
mengeluarkan dahak
 Sesak/sulit bernapas
 Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
 Nyeri dada seperti tertusuk,
menyebar keleher, bahu dan perut  Intoleransi aktivitas
 Kelelahan/kelemahan
 Demam, menggigil
 Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat tidur  Kelemahan fisik
sulit tidur
Data objektif:
 Bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis, dan
dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea
 Penggunaan alat bantu nafas
 Observasi & palpasi dada,
gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks menurun
 Perkusi dada: hipersonan
 Ekspresi wajah meringis
 TD:
RR:
Suhu:
N:
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
 Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .....................................
.....................................
tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam ............................
 Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
gas  Gangguan suplai O2 mengeluakan dahak dengan sekali pakai untuk sputum DO:
 Pola nafas tidak efektif  Bronkospasme maksimal
 Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering  Klien tampak rileks
 Nyeri (akut)  ...........................
 Peningkatan produksi  Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala  Klien mampu
sekret
 ........................... melakukan secara
 Infeksi perubahan status  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri: mandiri teknik yang
 ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, diajarkan perawat
nutrisi paru
 ............................ ditusuk....)  .................................
 Catat faktor risiko terjadiya infeksi .................................
 Penyakit kronis .....................
 Anoreksia  Observasi warna/bau/karektiristik sputum
Objektif:
 Adanya rasa sesak  Awasi masukan & pengeluaran BB secara
 Tidak menggunakan otot periodik Analisa:
bantu pernapasan
 Berikan perawatan mulut sebelum dan  Masalah teratasi
 TD: ,N: , RR: sesudah tindakan pernapasan  Masalah teratasi
Suhu:
 Ciptakan suasana yang nyaman, batasi sebagian
 Dapat mengluarkan dahak pengunjung  .............................
secara sempurna dan tidak
terdapat sianosis  Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
ansietas dll Planing:
 .............................  Kontrol
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 ............................. tanggal................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
 .............................  Dirujuk
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
 ............................. ke........................
punggung, perubahan posisi)
 Perlu rawat inap
 .............................
Kolaborasi:
 Kaji ulang foto toraks
 Cek labor, AGD
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal

Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
 Klien mengatakan dada terasa
berdebar-debar
 Klien mengatakan terasa sakit
seperti ditusuk-tusuk oleh benda  Kelebihan volume
tajam
 Badan lemas, nafas sesak
Data objektif:
 Perubahan TTV disritmia
TD: RR: Suhu: N:
 Skala nyeri:.........
 Gelisah, wajah tampak meringis
 Edema jaringan, perubahan warna
kulit, dingin dan kusam
 Nadi perifer tidak teraba
 Pucat, berkeringat
 Haluaran urine < 30 ml/jam
 Capiler refil time > 3 detik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM KARDIOVASKULER
Diagnosa keperawatan
( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial
Problem: Etiologi:
 Penurunan curah  Perubahan
jantung kontraktilitas miokard
 Intoleransi aktivitas  Ketidak seimbangan  Klien mengatakan nyeri  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri
antara suplai O2,
cairan kelemahan umum
 Peerubahan perfusi  Iskemia jaringan
jaringan perifer miokard
 Gangguan integritas  Tirah baring lama,
edema, penurunan
kulit
perfusi jaringan
 Gangguan rasa nyaman
 Inflamasi iskemik,
nyeri
pericardium, atau
 ................................ miokardium
 Penghentian aliran  Klien tampak tenang
darah arteri
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama Implementasi/Pelak
Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Subjektif: PENKES: DS: ..............................
 Klien mengatakan dadanya  Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan .....................................
tidak berdebar-debar sesudah beraktivitas .....................................
............................
berkurang meningkat DO:
 ...........................  Berikan lingkungan yang tenang dan  Klien tampak rileks
 ........................... anjurkan banyak istirahat.
 Klien mampu
 ............................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala melakukan secara
 Anjurkan klien untuk konsul kembali mandiri teknik yang
 ............................
apabila merasakan nyeri diajarkan perawat
 ............................ 
 ................................................................ .................................
.................................
.....................
Objektif: Mandiri:
 Amati warna kulit, kelembaban dan masa
pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosis
 TD: ,N: , RR: Analisa:
 Timbang BB  Masalah teratasi
Suhu:
 Kulit hangat  .................................................................  Masalah teratasi
 .............................  ................................................................. sebagian
 .............................  .............................
 ............................. Planing:
 .............................
Kolaborasi:
 Kontrol
 Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai
 ............................. tanggal................
indikasi
 Cek labor, elektrolit, monitor EKG  Dirujuk
ke........................
 Implementasikan program rehabilitasi
 Perlu rawat inap
jantung
  Konsul dengan ahli gizi
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikas
 .............................................................
 .............................................................
 Kolaborasi dengan.................................

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
 Klien mengatakan malu dengan  Ganggguan harga diri  Perubahan feminitas  Klien mengatakan  Pantau TTV .....................................
.....................................
keadaannya sekarang  Perubahan eliminasi  Trauma mekanis menerima perubahan citra  Ajarkan teknik latihan nafas dalam
............................
 Klien mengatakan pusing  Disfungsi seksual  Edema jaringan local
tubuh
 Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
 Klien mengatakan konstipasi  Eliminasi/BAK kembali DO:
 Ansietas  Perubahan fungsi pola normal
sering
 Klien mengatakan cemas  Nyeri respon seksual  Klien tampak rileks
 Tidak cemas
terhadap.....................................
 Kerusakan integritas  Ancaman kematian  Kulit elastis, lembab Mandiri:
 Klien mampu
 Klien mengatakan nyeri  Perubahan gambaran melakukan secara
pada...........................................
kulit
 Klien mengatakan mual/  Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran mandiri teknik yang
 Perubahan nutrisi diri urine warna, kejerihan urine, bau diajarkan perawat
 Klien mengatakan nafsu makan
kurang dari kebutuhan  Prosedur pembedahan
muntah berkurang
 ...........................  Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan  .................................
berkurang tubuh  Pengangkatan bedah penerimaan untuk pasien .................................
 Klien mengatakan ada benjolan  Kerusakan mobilitas  ...........................
kulit  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, .....................
pada payudara fisik  Mual/muntah  ............................ intensitas
 Kurang pengetahuan ketidakmampuan  ............................  Lihat bekas insisi dan ganti balutan
Analisa:
Data objektif: tentang kondisi, mencerna makanan  ............................  Gunakan teknik aseptic bila mengganti
 G:......, P:..........., A:......., H:..... prognosis, dan  Ketidaknyamanan  Masalah teratasi
kebutuhan pengobatan balutan
 TD:......RR:.......Suhu:....N:.......  Kurang/salah  Diskusikan dengan lengkap prosedur dan
 Masalah teratasi
 ....................................... informasi Objektif: sebagian
 Gravid.........mg, HPHT:......... harapan pada masa datang
 ...............................  Menerima situasi secara
...............................  .............................
 Riwayat persalinan: nyata
 Normal  Klien tampak tenang Kolaborasi: Planing:
 Kontrol
  SC  TD: ,N: , RR:  Berikan pengobatan sesuai indikasi tanggal................
 Siklus haid: Suhu:  ..................................................................  Dirujuk

 Teratur  Prosedur/prognosis &  ...................................................................

ke........................
program terapi dipahami  Perlu rawat inap
 Tidak teratur  Kolaborasi dengan.....................................
 .............................
 Jenis kontrasepsi yang digunakan
 .............................
 IUD
 .............................
 Suntik
 .............................
 Implant
 .............................
 Pil
 Terdapat luka di
area......................................

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
 Klien mengatakan nyeri pada  Kekurangan volume  Penurunan aliran  Klien mengatakan bahwa  Pantau TTV .....................................
.....................................
area....................................... cairan darah sudah bis menelan  Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian ............................
 Klien mengatakan tidak mampu  Bersihan jalan tidak  Kerusakan  Klien mengatakan sudah tubuh yang tidak sakit
untuk bergerak efektif kulit/jaringan bisa bergerak  Dorong dan dukung orang terdekat pada DO:
 Klien merasa kebas/kesemutan  Risiko tinggi infeksi  Pertahanan primer  Mengatakan sakit pada latihan rentang gerak  Klien tampak rileks
 ..................................................  Nyeri tidak adekuat daerah yang cedera sudah  Instruksikan dan bantu mobilitas  Klien mampu
bekurang
 ..................................................  Perubahan perfusi melakukan secara
jaringan
 ........................... mandiri teknik yang
 Kerusakan mobilitas  ............................ Mandiri: diajarkan perawat
 ............................  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan  .................................
fisik
Data objektif: sputum .................................
 Kerusakan integritas  ............................
 Skala nyeri:...................  Timbang BB .....................
kulit
 TD:.....RR:......Suhu:......N:.......  Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara
 Keadaan luka: kering, basah, ada
 pus Objektif:
 Luas luka:...................cm  Skala nyeri:..............
 Adanya tanda infeksi: rubor,  TD: ,N: , RR:
kolor, tumor Suhu:
 Wajah tampak meringis  Klien tampak rileks
 Takikadia (syok, ansietas, nyeri)  .............................
 Anoreksia, mual/muntah  .............................
 Edema jaringan  .............................
 .............................
 .............................
periodik Analisa:
 Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian  Masalah teratasi
kapiler pada ekstremitas  Masalah teratasi
 Ganti balutan dan bersihkan area yang sebagian
terbakar  .............................
 Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas
dengan gunting forcep Planing:
 Periksa luka tiap hari, catat perubahan  Kontrol
penampilan, bau dan kuantitas drainase tanggal................
 ....................................................................  Dirujuk
ke........................
 Perlu rawat inap
Kolaborasi:
 Berikan pengobatan sesuai indikasi
 Periksa laboratorium
 Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .....................................
.....................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam ............................
 Sesak/sulit bernapas  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
 Nyeri dada meningkat saat gas  Gangguan suplai O2 mengeluakan dahak dengan sekali pakai untuk sputum DO:
bernapas dan batuk  Pola nafas tidak efektif  Bronkospasme
maksimal
 Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering  Klien tampak rileks
 Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut)  ...........................
 Peningkatan produksi  Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala  Klien mampu
menyebar keleher, bahu dan perut  Intoleransi aktivitas sekret
 ........................... melakukan secara
Mandiri: mandiri teknik yang
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi perubahan status  Inflamasi parenkim  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, diajarkan perawat
 Demam, menggigil nutrisi paru  ............................ ditusuk....)  .................................

Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat tidur  

Kelemahan fisik Catat faktor risiko terjadiya infeksi .................................
  ............................ .....................
sulit tidur  Penyakit kronis  Observasi warna/bau/karektiristik sputum
 Anoreksia  Awasi masukan & pengeluaran BB secara
Objektif: Analisa:
 Adanya rasa sesak periodik
 Tidak menggunakan otot  Berikan perawatan mulut sebelum dan  Masalah teratasi
Data objektif: bantu pernapasan
 Bernapas menggunakan otot sesudah tindakan pernapasan  Masalah teratasi
 TD: ,N: , RR:  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi sebagian
bantu pernapasan Suhu:
 Klien tampak sesak, sianosis, dan pengunjung  .............................
 Dapat mengluarkan dahak  Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
dipsnea secara sempurna dan tidak ansietas dll Planing:
 Gelisah, dipsnea, takipnea terdapat sianosis
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)  Kontrol
 Penggunaan alat bantu nafas  ............................. tanggal................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
 Observasi & palpasi dada,  .............................  Dirujuk
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
gerakan dada tidak sama,  .............................
punggung, perubahan posisi)
ke........................
pengembangan toraks menurun
 .............................  Perlu rawat inap
 Perkusi dada: hipersonan
 ............................. Kolaborasi:
 Ekspresi wajah meringis  Kaji ulang foto toraks
 TD:  Cek labor, AGD
RR:
Suhu:  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
N:  Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria
hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan Tgl,
Sistem ( ) Risiko tindakan keperawatan
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Paraf
tubuh ( ) Potensial selama ....X....jam, Nama
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:

Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:

pernapasan  Klien mengatakan dadanya terasa  Bersihan jalan  Ekspansi paru  Klien mengatakan  Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
sesak napas tidak yang bahwa dia tidak kepala
 Klien mengatakan tidak dapat efektif terganggu sesak
 mengeluarkan dahak dengan  Kerusakan  Kerusakan  Klien mengatakan  Ajarkan latihan nafas dalam
sempurna pertukaran gas alveoli dapat mengeluakan  Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
 Sesak/sulit bernapas  Pola nafas  Gangguan dahak dengan ansietas dll
 Nyeri dada meningkat saat tidak efektif suplai O2 maksimal
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
bernapas dan batuk  Nyeri (akut)  BronkKlienpa  ...........................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
 Nyeri dada seperti tertusuk,  Intoleransi sme  ...........................
 Awasi TTV
menyebar keleher, bahu dan perut aktivitas  Peningkatan  ............................
 Kelelahan/kelemahan  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,
 Infeksi produksi  ............................ ditusuk....)
 Demam, menggigil perubahan sekret
 ............................
 Inflamasi  Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung,
 Sulit berkonsentrasi, gelisah dan status nutrisi
perubahan pKlienisi...)
sulit tidur  Risiko trauma parenkim paru Objektif:
 Kelemahan   Catat faktor risiko terjadiya infeksi
 Gangguan Tidak menggunakan
Data objektif: istirahat tidur fisik otot bantu  Observasi warna/bau/karektiristik sputum
 Bernapas menggunakan otot bantu  Penyakit pernapasan  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
pernapasan kronis  TTV dalam batas sekali pakai untuk sputum
 Klien tampak sesak, sianKlienis,  Anoreksia normal....  Awasi masukan & pengeluaran BB secara
dan dipsnea  Adanya rasa  Dapat mengluarkan periodik
 Gelisah, dipsnea, takipnea sesak dahak secara  Berikan perawatan mulut sebelum dan
 Perubahan TTV.... sempurna dan tidak sesudah tindakan pernapasan
terdapat sianKlienis 
 Penggunaan alat bantu nafas Berikan makan sedikit tapi sering
 .............................

 Observasi & palpasi dada, gerakan Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
dada tidak sama, pengembangan
 ............................. pengunjung
toraks menurun  .............................  Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
 Perkusi dada: hipersonan  .............................
Kolaborasi:
 Ekspresi wajah meringis  .............................
 Kaji ulang foto toraks
 Cek labor, AGD
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:

NAMA: TANGGAL MASUK: RUANG:
UMUR: JK: ( )Pria ( ) Wanita KELAS:

TGL/J NO Nama
IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
AM DX TTD Perawat
Kep PAGI SORE MALAM