ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Tanggal – Bulan – Tahun

No Pengkajian/ penilaian
1 Cara berjalan pasien (
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/
sempoyongan/ limbung
b. Jalan dengan
menggunakan alat
bantu (kruk, tripot,
kursi, roda, orang lain)
2 Menopang saat akan
duduk : Tampak
memegang pinggiran kursi
atau meja/ benda lain
sebagai penopang saat
akan duduk
Hasil
1 Tidak berisiko
(Tidak di temukan a dan b)
2 Resiko Rendah
(Ditemukan salah satu dari
a atau b)
3 Resiko Tinggi
(Ditemukan a dan b)
Tindakan
1 Tidak berisiko
(Tidak ada tindakan)
2 Resiko rendah
(Edukasi)
3 Resiko Tinggi
(Pasang pita dan edukasi)

Catatan :
Asesmen ini di isi oleh perawat/bidan dan dilakukan di setiap kunjungan pasien ke rumah sakit