PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JINGAH
Jln.Jahri Saleh Rt.19 No. 111 Telp. 0511-4315223 Banjarmasin 70121

SURAT PERSETUJUAN PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / tgl lahir :

Alamat :

Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sebagai orang tua / wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur/Tgl lahir :

Dengan ini SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa IMUNISASI DT,Td
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
program imunisasi tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinannya
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Banjarmasin, November 2016

Yang membuat pernyataan,

(..................................................)